En función de las
posibilidades e intensidad de la transmisión activa, en las
áreas de alta endemia de la ECH se conforman distintos perfiles
clínicos de la consulta médica. Los elementos epidemiológicos
concernientes a la transmisión activa y de alta intensidad
corresponden en general a elevadas tasas de infestación triatomínica,
en viviendas rurales u periurbanas, de baja calidad.
Las diferentes modalidades clínicas y evolutivas suelen ser:
- Pacientes en etapa aguda (por cualquiera de las vías
de transmisión: vectorial, transfusional, congénita,
accidental, otras vías).
- Pacientes crónicos (asintomáticos), en la forma
crónica indeterminada.
- Pacientes crónicos (sintomáticos), en las formas
cardíaca, de megaformaciones viscerales o mixtas.
- Pacientes en forma crónica reactivada (por co-infecciones
HIV, transplantados, por influencia de drogas inmunodepresoras,
etc.). Esta última situación en general ocurre en
el ámbito urbano, sobre chagásicos crónicos
, en edad adulta.
En centros de atención médica, de áreas de
alta prevalencia, la frecuencia esperable de presentación,
de estas formas evolutivas, generalmente se ordenaría como:
- En áreas de transmisión activa reciente (fronteras
agrícolas, por ejemplo): si es alta la intensidad de transmisión,
lo más típico es la ocurrencia de casos agudos en
niños de baja edad; situación en que son más
evidentes los síntomas de esta forma y su grado de morbilidad
y mortalidad es mayor. Si se trata de áreas “nuevas”,
pocas formas crónicas evidentes serán detectadas,
como consecuencia de falta de tiempo para su evolución
(salvo que ocurran muchos casos crónicos antiguos, migrados
de otras regiones).
- En áreas de transmisión más antigua, y
sin presión vectorial elevada, pueden ocurrir también
casos agudos en jóvenes y adultos jóvenes, junto
a casos crónicos de distinta intensidad. De acuerdo con
la ocurrencia de cuadros clínicos más severos, principalmente
de cardiopatía y megacolon, la mortalidad por ECH suele
ser importante.
- En áreas endémicas antiguas y bajo control efectivo
de transmisión, el panorama más común es
la ausencia de casos agudos y de crónicos en baja edad,
siendo remanentes los casos crónicos en adultos de distintas
edades y gravedad clínica, también presentándose
mortalidad expresiva por enfermedad de Chagas.
Tales distribuciones y frecuencias
generan, en estas áreas de elevada endemicidad, algunas consecuencias
y necesidades sociales, administrativas y cognitivas tales como:
- Un progresivo conocimiento de la enfermedad y sus manifestaciones
clínicas, por parte de la población y de las autoridades
sanitarias, lo que facilita en parte la necesaria vigilancia epidemiológica.
- La necesidad de una planificación de la capacidad diagnóstica
de los laboratorios y servicios médicos en el tema, con
vistas a enfrentar la enfermedad y el cuidado de los ya enfermos
(crónicos y agudos).
- En particular, la necesidad de una acción concreta de
prevención de nuevos casos, producidos por las distintas
formas de transmisión, especialmente la vectorial, la transfusional
y la congénita. Para esto, la detección de casos
nuevos (agudos) ha sido históricamente muy importante en
los países endémicos, como fuente de delimitación
de bolsones de transmisión activa, y como elemento de denuncia
y estudio de situaciones de riesgo. En tal sentido, han sido empleadas
tanto la búsqueda activa de casos agudos (mediante concientización
de la población y de los clínicos, laboratoristas
y hemoterapeutas)
como la realización de encuestas serológicas en
poblaciones específicas, principalmente de baja edad.
La historia natural de la ECH...
Corresponde a una lógica clínico-evolutiva
que empieza con la contaminación del individuo por Trypanosoma
cruzi, y prosigue por la vida del infectado hasta su curación
o muerte, conforme el balance entre el organismo y la enfermedad.
Enseguida, se apuntan algunos elementos prácticos concernientes
al manejo de la enfermedad en áreas de alta endemia, conforme
el grado y el estadio clínico de la infección. Debe
señalarse que los procedimientos y estudios en las áreas
de alta endemicidad son los mismos ya descritos líneas arriba
para áreas de baja ndemicidad, variando solamente algunos
puntos de naturaleza cualitativa (la ocurrencia de casos agudos)
y cuantitativos (mucho mayor prevalencia de la infección
en individuos de baja edad, lo que presupone también mayor
riesgo de transmisión transfusional y congénita).
tanto por la susceptibilidad a la infección como por la probabilidad
estadística de que bajo gran presión triatomino-tripanosómica
muy pronto se infecten los niños. Ya bajo una presión
de infestación discreta, hay necesidad de continuada exposición
a los contactos infectantes, lo que resulta en años.
Casos agudos
y congénitos
Como ya fue mencionado, de acuerdo al tiempo
de infección y el grado de la transmisión, en estas
áreas pueden ocurrir más o menos casos agudos y también
variaciones de presentación clínica en los pacientes
crónicos. En general, altas presiones de transmisión
resultan en un número significativo de casos agudos, especialmente
de baja edad y con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Son
situaciones correspondientes a muy altas tasas de infestación
intradomiciliaria por vectores antropofílicos infectados,
principalmente de las especies Triatoma infestans (Cono Sur de América)
y Rhodnius prolixus (Venezuela, América Central y sur de
México).
Las pistas y vías de descubierta de
los casos agudos, en zonas de mayor endemicidad, han sido muy variadas
a lo largo de la historia. En zonas de alta transmisión,
por afectar mayormente los niños, son los pediatras quienes
acaban teniendo las mejores oportunidades, debiendo por lo tanto
ser sensibilizados y capacitados para esto. En general, se trata
de niños afectados por fiebres largas y persistentes, con
o sin puerta de entrada de la infección, pero también,
aquellos afectados por el complejo oftalmo-ganglionar (“signo
de Romaña”), que es el más característico
y llamativo de los “chagomas”.
También ocurren descubrimientos casi
accidentales, a través de la detección del parásito
en frotis para leucogramas o investigación de plasmodios
en pacientes febriles. Por otro lado, la infección congénita,
también interesa a los pediatras, especialmente a los neonatólogos,
cuando son aparentes los cuadros clínicos, principalmente
aquellos caracterizados por prematurez, fiebre de larga duración
y hepato-esplenomegalia.
La ocurrencia de casos congénitos, sin embargo, puede darse
también en áreas no endémicas, mediante la
migración de embarazadas infectadas. Pragmáticamente,
la detección de cualquier caso agudo, presupone la obligatoria
investigación epidemiológica, con los objetivos de
aclarar y eliminar la fuente de transmisión y de detectar
otros casos agudos, que suelen pasar desapercibidos o inaparentes.
Casos crónicos
Conforme los factores epidemiológicos
involucrados y dominantes, las vías de detección de
casos crónicos, en las zonas de alta endemicidad, son variadas,
con predominancia de dos principales:
- La demanda directa de casos sintomáticos a la consulta
médica
- La detección de individuos seropositivos en tamizage
rutinario de bancos de sangre.
También aparecen casos en rutinas de prospección
laboral, en encuestas regulares de prevalencia y en casos de demandas
puntuales de serología, por cuenta de antecedentes familiares
y personales.
Los profesionales más presentes, en la detección de
los casos crónicos, suelen ser los médicos generales
en las pequeñas municipalidades, seguidos de los cardiólogos,
en centros urbanos más grandes.
En lugares, con mayor prevalencia de megaformaciones digestivas,
también los cirujanos generales y gastroenterólogos
son muy solicitados. Sin embargo, con la progresiva rutina implementada
en los bancos de sangre, un número muy significativo de casos
de forma crónica indeterminada están siendo detectados
en todo el Continente. Finalmente, se menciona la práctica
(desafortunadamente equivocada) de la inclusión de serología
obligatoria en rutinas pre-laborales, en varias regiones endémicas,
lo que resulta en detección de infectados y también
en perjuicios sociales lamentables para los pacientes.
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