El tratamiento etiológico en la enfermedad de Chagas está dirigido a eliminar el parásito del organismo del hospedero, y evitar la aparición yo progresión de lesiones viscerales, procurando la cura total del paciente.
La enfermedad de Chagas congénita puede presentar manifestaciones clínicas, pero es en su mayoría asintomática.
Sólo se trata al recién nacido con diagnóstico de Chagas congénito confirmado, estando contraindicado de forma absoluta el tratamiento de la embarazada.
A los efectos de establecer un diagnóstico o descartarlo se deberán hacer controles hasta los 12 meses.

Las indicaciones de tratamiento en una zona de baja endemia por frecuencia son:

• Infección crónica indeterminada, exclusivamente en niños y menores de 14 años de acuerdo a normas internacionales
• Infección congénita
• Reactivaciones en inmunodeprimidos.
• Casos crónicos indeterminados, de larga data, y sintomáticos, en adultos, deberán ser evaluados individualmente por el médico tratante. El tratamiento específico masivo no es recomendable en términos de programas de salud pública.
• Infección aguda (por accidente ocupacional, por trasplante yo transfusional).

Confirmación y evaluación del diagnostico de infección, seguimiento del tratamiento instituido

• Confirmar la infección chagásica previo a iniciar el tratamiento mediante la confirmación parasitológica positiva, o la realización de por lo menos dos técnicas serológicas diagnosticas de referencia positivas, según pautas de la
  OMS.
• Estas reacciones deben efectuarse con criterio cualitativo, con seropositividad significativamente superior al titulo de corte, para tomar la completa negativización como criterio absoluto de cura.
• Hemograma y funcional hepático de valoración inicial seguimiento, permiten valorar inicial y posteriormente eventuales efectos adversos secundarios a los fármacos tripanocidas.

Tratamiento

Tratamiento en la fase crónica

• La mayoría de los pacientes, para un área de baja endemia, se encuentran en esta fase
• El tratamiento está particularmente indicado en los casos de infección reciente (menos de 2 anos)
• En la práctica: niños con serología positiva y adultos jóvenes, con forma indeterminada.
• El tratamiento específico masivo, no es recomendable en términos de programas de salud pública, salvo condiciones especiales de control y seguimiento de cada caso individual.
• En términos de asistencia individual y/o con carácter de investigación, dentro de las normas éticas correspondientes, es válido instaurar tratamiento de pacientes con formas crónicas de larga data, en adultos.
• Dosis y administración de Benznidazol (BNL)-
  - Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 días.
  - Niños: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 días
  - En escolares y adolescentes con peso de hasta 40 kg se recomienda una dosis de 7,5mg/kg/día.
• Dosis y administración de Nifurtimox (NFX) –
  - Solo en adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 días.
• Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia después de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas.

La definición de infección congénita del recién nacido debe cumplir con los siguientes criterios:

- madre serológicamente reactiva
- no haber recibido transfusiones
- no haber permanecido en área endémica, bajo riesgo de transmisión
- serología positiva a dos reacciones de referencia en un recién nacido de madre chagásica, que se mantienen mas allá de los seis meses de vida y/o con Ig M positiva
- parasitología positiva por metodo directo o hemocultivo

• A los efectos de establecer un diagnóstico o descartarlo se
  deberán hacer controles hasta los 12 meses.
• El tratamiento específico del recién nacido debe efectuarse, por su alta tasa de éxito, y es más eficaz cuanto más próximo al parto se hace.
• Las drogas para el tratamiento de esta forma de la parasitosis son el nifurtimox (NFX) y el benznidazol (BNL).
• En casos de transmisión congénita la dosis de BNL es de 10 mg/kg/día, y de NFX 10 a 15 mg/k/día

• En recién nacidos de pretérmino o con bajo peso, el tratamiento se inicia con la mitad de la dosis, administrando la dosis total al cabo de 72 horas, en ausencia de alteraciones hematológicas (leucopenia, plaquetopenia).

Tratamiento de la infección accidental

• La infección accidental, puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que efectúan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, produciéndose la necesidad de adoptar medidas que permitan evitar dicho riesgo.
• Si se presume un accidente, como infección inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el fármaco debe estar disponible en el laboratorio.
• Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serológicas antes de comenzar el tratamiento, las que deberán repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolución.
• Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/día o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/día, durante 10 días.
• Es recomendable, efectuar previamente reacciones serológicas a las personas que van a desempeñar actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones periódicas.

Tratamiento en el contexto del transplante de órganos

• Es necesario conocer previamente si el donante y el receptor son chagásicos.
• El transplante de un órgano de un individuo chagásico (donante chagásico) puede transmitir el parásito al receptor.
• Un receptor chagásico, luego del transplante puede experimentar una reactivación de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresión.
• Las manifestaciones clínicas de la reactivación habitualmente difieren de las de la fase aguda por tanto debe realizarse un monitoreo adecuado de la infección chagásica.
• Un diagnóstico de positividad en donante o receptor no invalida la realización del transplante.
• En ambas situaciones (donante que recibe un órgano de donador chagásico o un receptor chagásico reactivado) se puede indicar tratamiento:
  · Benznidazol (BNL) a la dosis de 5mg/kg/día durante 60 días, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo con relación al paciente y su estado y el criterio del especialista médico tratante.

Tratamiento durante la reactivación

• La reactivación de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de inmunodepresión, puede ocurrir por diversos motivos.
• Debido al aumento en la frecuencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), es recomendable verificar si los infectados están concomitantemente afectados por esta parasitosis, mediante la realización de exámenes serológicos previos a una posible reactivación, especialmente si se evidencian antecedentes epidemiológicos sugestivos.
• Siempre que se reconozca una reactivación parasitaria, habitualmente acompañada de manifestaciones clínicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas de acuerdo a normas de tratamiento.

• La duración del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenómeno.

Drogas

• Las drogas utilizadas en la infección humana por T. cruzi son: Nifurtimox (nitrofurano) y benznidazol (5’-nitroimidazol)
• Son las consideradas mas eficaces y menos tóxicas pero no consideradas ideales.
• Los principales problemas, con respecto a los fármacos disponibles:
  · son los largos periodos de tratamiento
  · los efectos secundarios
  · la eficacia parcial de los mismos
• El mecanismo de acción de Nifurtimox involucra un metabolito reductivo que lleva a la formación de radicales altamente tóxico.
• El mecanismo del Benznidazol sobre T.cruzi se produce a través de su unión a macromoléculas determinando daño a nivel del ADN del parásito.

Efectos adversos

• Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser importantes.
• El NFX provoca más comúnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como epigastralgias, hiporexia, nauseas, vómitos y pérdida de peso.

Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:

• Alteraciones hematológicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y púrpura. Afortunadamente la depresión intensa de la médula ósea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaña daños significativos que impiden la
  reanudación de la administración de los fármacos referidos.
• Dermopatía por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa es
  necesario suspender su administración. En ocasiones el proceso dermatológico se acompaña de linfadenopatía. El NFX provoca dermopatía con menor frecuencia.
• Polineuropatía, tiene relación con la dosis utilizada, y por tanto, es más probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede provocar esta manifestación secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de
  período de tratamiento.
• Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de niños, y en particular de la fase aguda.
  

Contraindicaciones

• No se recomienda el tratamiento:
  · durante el embarazo
  · lactancia
  · afecciones graves:
  · insuficiencia hepática
  · insuficiencia renal
  · insuficiencia cardíaca
  · afecciones respiratorias
  · otras enfermedades asociadas con la enfermedad de Chagas
  · hipersensibilidad a los medicamentos
  

• En cuanto a la fase aguda y crónica reciente se debe efectuar su seguimiento con pruebas serológicas. Una negatividad prolongada y persistente se considera criterio de cura.
• El mismo se basa : en la conversión negativa de la serología en dos muestras a partir de los seis meses de finalizado el tratamiento.
• En la fase crónica reciente: la negativación de la serología convencional se obtiene después de años finalizado el tratamiento por tanto existen dificultades reales para evaluar la cura etiológica.

Médico capacitado para realizar tratamiento

• BNL y NFX son medicamentos de alta complejidad
• Sólo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas.
• La fase aguda es una situación de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entrañar gravedad y se considera curable en un razonable número de casos.
• Un médico sin experiencia en el tema específico debe buscar un colega o una institución calificada para su orientación.

Donde efectuar el tratamiento

• Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que necesiten ser tratados, se realizará en régimen de hospitalización.
• En la fase crónica el tratamiento puede hacerse:
  · ambulatoriamente
  · unidades básicas de salud
  · bajo la supervisión de un médico con experiencia.