Vol. 81 - No. 2-4, pp. 63-138   INFECCIONES ASOCIADAS ATENCIÓN DE SALUD VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES, IHSS SISTEMA  DE VIGILANCIA DE MALARIA, OLANCHO ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES  CONDUCCIÓN NERVIOSA Y DISCAPACIDAD  EN GUILLAIN-BARRÉ CONCORDANCIA HISTOPATOLÓGICA  E IMANOLÓGICA PSEUDOTUMOR CEREBRAL PEDIÁTRICO SÍNDROME DE KINSBOURNE ASTROBLASTOMA ENDOFTALMITIS EXÓGENA XANTOMAS ERUPTIVOS ASTROCITOMA DIFUSO  OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA EVIPNet CENTRO AMÉRICA ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA PSORIASIS, TRATAMIENTO LIMITADO TITO ALVARADO: VISIÓN INSPIRADORA  CALENDARIO DE CENEMEC 2014 INSTRUCCIONES PARA AUTOR ACTUALIZADA 2013   Abril - Diciembre 2013   Rev Med Hondur 2013 81.2-4  63-138 Revista Médica Hondureña     139   Pintura en portada: Yuscarán  Técnica: óleo sobre tela con espátula Autor: Mauricio Garay José Mauricio Garay, nació en la ciudad capital, Tegucigalpa MDC,  Honduras en julio de 1972, con un legado innato que le permitió co -  menzar a pintar a la edad de seis años, bajo la tutela de uno de los  más importante representantes de este arte en Honduras, su tío Carlos  Garay. En 1996 se licenció en contaduría pública en la Universidad Na -  cional Autónoma de Honduras, no obstante, la pintura siempre ha sido  su pasión, expresando su habilidad en óleo sobre tela utilizando pincel  y/o espátula inspirado en temas como callejones, figuras, mercados  y paisajes. Ha realizado diversas exposiciones en Centro América y  México, labora en el Instituto de cultura hispánica de Tegucigalpa com -  partiendo su destreza con aprendices en este arte. Correo Electrónico: mauriciogaray72@hotmail.com      mauriciogaray2000@yahoo.com.ar   Referencia: artelista.com/honduras/mauriciogaray     63   ISSN 0375-1112  Órgano oficial de difusión y comunicación científica del Colegio Médico de Honduras  Fundada en 1930  Vol. 81, No. 2-4, pp. 63- 138  Abril - Diciembre 2013   Colegio Médico de Honduras  Centro Comercial Centro América, Blvd. Centro América, Tegucigalpa MDC, Honduras  Teléfono. (504) 2232-6763, (504) 2231-0518, Fax (504) 2232-6573  www.colegiomedico.hn  revistamedicahon@yahoo.es   La Revista Médica Hondureña  es el órgano oficial de difusión  y comunicación científica del  Colegio Médico de Honduras.  Fomenta y apoya la investigación  científica y la educación médica  continua, especialmente del gremio  médico nacional. Su publicación  es trimestral, se apega a los  requisitos mínimos internacionales  de publicaciones científicas  biomédicas y se somete al arbitraje  por pares. La Revista está indizada  en LILACS-BIREME, LATINDEX,  Biological Abstracts, Index Medicus  Latinoamericano y otras bases de  datos bibliográficas biomédicas,  con el título en español abreviado  Rev Med Hondur. Está disponible  en versión electrónica en la página  del Colegio Médico de Honduras  (www.colegiomedico.hn)  y en la Biblioteca Virtual en Salud  (www.bvs.hn), cuyo acceso es  gratuito y se puede consultar  todo el contenido en texto  completo desde el año 1930.  Los manuscritos aceptados para  publicación no deberán haber sido  publicados previamente, parcial o  totalmente, y para su reproducción  es necesario contar con la  autorización del Consejo Editorial.   CONSEJO EDITORIAL   DIRECTORA  Nelly Janeth Sandoval Aguilar  EDITOR ADMINISTRATIVO  Xenia J. Velásquez  SECRETARIA  Mázlova Lutxely Toledo  COMITÉ EDITORIAL  Nancy Corina Matute  María Félix Rivera  Silvana Varela  EDITORES ASOCIADOS  Cecilia Varela  Jackeline Alger  Martha Cecilia García  Nicolás Sabillón  Odessa Henríquez  COMITÉ ASESOR INTERNACIONAL  Hebert Stegemann Hospital   Vargas de Caracas, Venezuela     64   Revista Médica Hondureña (ISSN 0375-1112 versión impresa)   (ISSN 1995-7068 versión electrónica) es una publicación trimestral.  Impresión por Litografía López S. de R.L., Tegucigalpa MDC,   Honduras.  © 2009. Todos los derechos reservados. A excepción de   propósitos de investigación o estudio privado, crítica o revisión, los  contenidos no pueden ser reproducidos por ningún medio impreso ni  electrónico sin permiso de la Revista Médica Hondureña.  La Dirección de la Revista Médica Hondureña hace los máximos   esfuerzos garantizar seriedad del la  Revista, el Colegio M édico de Honduras y la Casa Editorial no  se responsabilizan por errores o consecuencias relacionadas con  el uso de la información contenida en esta revista. Las opiniones  expresadas en los artículos publicados son responsabilidad de los  autores no reflejan criterios la o  del Colegio Médico de Honduras. Ninguna publicidad comercial  publicada conlleva una recomendación o aprobación por parte de la  Revista o del Colegio Médico de Honduras.     65     CONTENIDO DEL   VOLUMEN 81, NÚMERO 2-4 DE LA REVISTA MÉDICA HONDUREÑA   EDITORIAL  INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD   ................................................................................................... 67  Health care associated infections Tito Alvarado Matute  ARTÍCULOS ORIGINALES  VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES: EXPERIENCIA EN HOSPITAL DE ESPECIALIDADES  DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL, 2006-2012   .............................................................................. 68  Surveillance of healthcare associated infections: experience in Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño  de Seguridad Social, 2006-2012 Denis Padgett, Marco Tulio Luque, Doris Maribel Rivera, Luz María Zepeda, Alba Luz Hernández CARACTERIZACIÓN DE MALARIA CONFORME A SISTEMA DE VIGILANCIA DE REGIÓN DEPARTAMENTAL  DE SALUD, OLANCHO, HONDURAS, 2006-2010.    ............................................................................................................... 73  Malaria characterization based on the malaria surveillance system, Health Departmental Region,  Olancho, Honduras, 2006-2010 Francisco Echeverría, Rosibel Martínez, Edith Rodríguez. ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES EN ESTUDIANTES DE ZONA URBANO-RURAL,  LA ESPERANZA-INTIBUCÁ, HONDURAS, 2012-2013......................................................................................................... 77  Unhealthy lifestyles in students of urban-rural area, La Esperanza, Intibucá, Honduras, 2012-2013. Alejandro José Bustillo-Ponce, Maritza Alejandra Hernández-Palma, Diana María Ramírez-Rivera,  Marlene Waleska Madrid-Rubí. EVOLUCIÓN DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA Y DISCAPACIDAD EN NIÑOS CON SÍNDROME  DE GUILLAIN-BARRÉ, HONDURAS, 2012-2013.................................................................................................................. 83  Evolution of nerve conduction and disability in children with Guillain-Barré Syndrome, Honduras, 2012-2013. Karla Ramírez Andrade, Enma Molina Amaya, Sonia Flores,  Rina Zelaya de Lobo, Edna Maradiaga,   Jackeline Alger,  Vanesa Osejo Altamirano. BAJA CONCORDANCIA HISTOPATOLÓGICA E IMAGENOLÓGICA EN PACIENTES CON LESIONES MAMARIAS  NO PALPABLES, HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE, 2008-2013   ...................................................................................... 89  Low concordance between histopathology and imaging tests in patients with non-palpable breast lesions,  Hospital General San Felipe, 2008-2013. Mario Moradel, Pedro Guillermo Zelaya, Hoover Henríquez, Jackeline Alger.  CASO CLÍNICO  PSEUDOTUMOR CEREBRAL EN DOS PACIENTES PEDIÁTRICOS   ................................................................................. 93  Pseudotumor Cerebri on two pediatric patients Gelder Zaldívar Pascua SÍNDROME DE KINSBOURNE  ............................................................................................................................................. 98  Kinsbourne syndrome Gelder Zaldívar Pascua ASTROBLASTOMA DE BAJO GRADO EN LÓBULO TEMPORAL   ..................................................................................... 101  Astroblastoma of low grade in temporal lobe Flor Girón, Ana-Raquel Urbina     66   IMAGEN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA  ENDOFTALMITIS EXÓGENA .............................................................................................................................................. 105  Exogenous Endophthalmitis Liberato Madrid Castro, Juan José Ayala Bonilla XANTOMAS ERUPTIVOS EN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS Y DISLIPIDEMIA MIXTA   ..................................... 106  Eruptive xanthomas in patient with diabetes mellitus and dislipidemia mixed Nancy Corina Matute  ASTROCITOMA DIFUSO   ..................................................................................................................................................... 107  Diffuse astrocytoma    Máslova Toledo, Annelitz Toledo  REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA  OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA: MITO O REALIDAD  ........................................................................................ 108  Acute hematogenous osteomyelitis: myth or reality Julio A. Rico Claros  ARTÍCULO DE OPINIÓN  EVIPNet, RED DE POLÍTICAS INFORMADAS EN LA EVIDENCIA, UNA OPCIÓN ANTE LA NECESIDAD  DE TRADUCIR LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN ACCIÓN EN CENTRO AMÉRICA    ...................................................116  EVIPNet, Evidence-informed Policy Network an option given the need to translate research  into action in Central America. Jackeline Alger, Malvina Hortensia de León, Francisco Becerra-Posada. USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA  ...............................................................................119  Rational use of antibiotics and bacterialresistance Tito Alvarado Matute  ARTÍCULO ESPECIAL   PSORIASIS, UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA CON UN TRATAMIENTO LIMITADO.   ...................................................... 121  Psoriasis, a systemic disease with a limited treatment Elmer López Lutz, Ángel Cruz Banegas.  ARTÍCULO AD LIBITUM  TITO ALVARADO MATUTE: VISIÓN INSPIRADORA DE CONFRATERNIDAD    .................................................................. 125  Tito Alvarado Matute: an inspiring fraternal vision Jorge A. Fernandez V, Jackeline Alger. ANUNCIOS CALENDARIO DE CENTRO NACIONAL DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA (CENEMEC) 2014.  .............................. 129  National Center of Continuing Medical Education Calendar (CENEMEC) 2014  INSTRUCCIONES PARA AUTORES ACTUALIZADAS 2013   ................................................................................................... 134  Actualized Instructions for Authors 2013.     67   EDITORIAL   Las infecciones asociadas a la atención de salud son pro -  ducidas por bacterias, hongos, virus y otros. Tradicionalmente  se han denominado “Infecciones Nosocomiales”, las que cons -  tituyen un problema relevante de la salud pública mundial, y  cuyas tasas de prevalencia varían entre 5 y 10% en países  desarrollados, y son mucho más elevadas en países en vías  de desarrollo. Anualmente, casi dos millones de americanos  desarrollan infecciones nosocomiales que resultan en 99000  muertes, las que en su vasta mayoría son debidas a patógenos  Gram negativos resistentes. Constituyen un tremendo impacto  económico y social en la población hospitalizada (en 1999 en un  hospital de Valparaiso, Chile, un estudio sobre tres infecciones  nosocomiales realizado a 93 pacientes, mostró un costo adicio-  nal promedio por paciente de US$915,492). Además, represen-  tan un desafío para las instituciones de salud y para el personal  médico responsable de su atención en las unidades en donde  laboran. Por sus elevadas tasas de morbimortalidad, tienen mu- cha importancia clínica y epidemiológica, e inciden en los años  de vida potencialmente perdidos de la población que afectan y  en el incremento del número de días de hospitalización y los  costos asociados a ésta.  Debido a que las infecciones nosocomiales son complica -  ciones en la atención de la salud de los pacientes, en las que se  conjugan diversos factores de riesgo que en su mayoría pueden  ser susceptibles de control, las instituciones de salud deben es -  tablecer eficientes intervención permitan  la aplicación de medidas preventivas y correctivas encamina -  das a la disminución de estas infecciones. Entre  los factores  que propician las infecciones en pacientes hospitalizados se  encuentran: la reducción de su inmunidad, múltiples procedi -  mientos médicos y técnicas invasivas que crean posibles vías  de infección, y la transmisión de bacterias/hongos multiresisten -  tes en poblaciones hacinadas de los hospitales, facilitadas por  prácticas deficientes de control de las mismas. Las infecciones  nosocomiales más frecuentes son las de vías urinarias, heridas  quirúrgicas e infecciones de las vías respiratorias bajas, y su    máxima prevalencia ocurre en unidades de cuidados intensivos  y pabellones quirúrgicos, afectando con preponderancia a pa -  cientes de mayor vulnerabilidad.  En esta edición de la Revista Médica se incluye información   muy valiosa de la epidemiologia de las infecciones en el Instituto  Hondureño de Seguridad Social (IHSS). En el Hospital Escuela  Universitario (HEU), a pesar de ser el principal centro de aten -  ción de salud del país, se cuenta con información limitada sobre  el impacto de estas infecciones. No obstante, existe evidencia  de la transmisión de bacterias y hongos multi resistentes a las  drogas antimicrobianas, que han producido brotes en salas de  adultos y niños de ese centro asistencial. Ejemplos de ello lo  constituyen: las múltiples cepas de Klebsiella pneumoniae  y   Esherichia coli productoras de betalactamasas de espectro ex -  tendido (BLEE) debidas al uso desmedido de cefalosporinas  de tercera generación,  Klebsiella pneumoniae  productoras de   carbapenemasas (KPC) y de Cándida glabrata multi-resistente.   Recientemente (2013), se encontraron cepas de Acinetobacter  baumannii portando plásmidos de una nueva metaloenzima,   metalo Betalactamasa tipo New Delhi, aislada de un paciente  con peritonitis, cuya resistencia a los antimicrobianos es casi  absoluta,  (segundo hallazgo en América Latina después de la  cepa encontrada en Guatemala, en el año 2011).  Ante este tétrico panorama que ocurre en los hospitales,   se impone una mayor participación de los profesionales de las  áreas clínicas, epidemiología, enfermería, laboratorio y otras  especialidades afines, emulando el esfuerzo del grupo infecto- lógico del IHSS, para que junto a las autoridades administrativas  de las instituciones, permitan desde una perspectiva interdisci -  plinaria y de amplio consenso, el estudio integral de estas in -  fecciones; aplicando metodologías y procedimientos operativos  para su control. En este contexto, el uso racional de agentes  antimicrobianos, la vigilancia epidemiológica y la difusión de sus  resultados, permitirán la estructuración de normas y procedi- mientos para disminuir el impacto de las infecciones asociadas  a la atención de la salud.   INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN  DE SALUD   Health care associated infections   Tito Alvarado Matute   Médico Infectólogo   Recibido para publicación el 12/13, aceptado el 12/13  Dirección para correspondencia: Dr. Tito Alvarado Matute, titoalvaradom@yahoo.com     68   VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES:   EXPERIENCIA EN HOSPITAL DE ESPECIALIDADES   DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL, 2006-2012   Surveillance of healthcare associated infections: experience in Hospital de Especialidades   del Instituto Hondureño de Seguridad Social, 2006-2012  Denis Padgett, 1  Marco Tulio Luque, 2  Doris Maribel Rivera, 2  Luz María Zepeda, 3  Alba Luz Hernandez 3   1 Médico  Infectólogo,  2 Infectólogo Pediatra,  3 Enfermera profesional.   1,2,3 Hospital de especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social                                             RESUMEN. Antecedentes:  Las Infecciones asociadas a la atención en salud representan un problema de salud pública a nivel   mundial, aumentan la morbilidad y mortalidad, ponen en riesgo la vida de los pacientes y aumentan los costos hospitalarios y so -  ciales. Materiales y método: Se realizó estudio descriptivo, retrospectivo en Hospital de especialidades del Instituto Hondureño   de Seguridad Social de Tegucigalpa MDC, periodo 2006 a 2012. Se describen los informes del comité de prevención y control de  infecciones intrahospitalarias. Resultados: Durante  el periodo hubo una tasa de incidencia de 5.2 infecciones nosocomiales por mil   días de hospitalización y una prevalencia de 1.8  por cien ingresos. Las infecciones más frecuentes fueron las infecciones de sitio  quirúrgico, bacteriemias asociadas a catéter venoso central o periférico y neumonías nosocomiales. En el Instituto Hondureño de  Seguridad Social la vigilancia ha permitido detectar factores de riesgo asociados a infecciones intrahospitalarias y tomar las medidas  para disminuir algunas tasas de infecciones, como las infecciones del tracto urinario asociadas a uso de catéter vesical, neumonías  asociadas a ventilador mecánico. Conclusiones: El trabajo de vigilancia presentado en este reporte refuerza la importancia que tie -  nen los programas de prevención y control de infecciones nosocomiales para mejorar los indicadores de calidad de atención dentro  de las instituciones de salud. Palabras clave: Control de infecciones, infecciones nosocomiales, vigilancia epidemiológica.    INTRODUCCIÓN  Las infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS)   anteriormente llamadas nosocomiales o intrahospitalarias son  aquellas infecciones que el paciente adquiere mientras recibe  tratamiento para alguna condición médica o quirúrgica y en  quien la infección no se había manifestado ni estaba en período  de incubación en el momento del ingreso a la institución.  1  Las   IAAS representan un problema de salud pública a nivel mundial,  aumentan la morbilidad y mortalidad, ponen en riesgo la vida de  los pacientes y aumentan los costos hospitalarios y sociales.2,3         Los comités de control de infecciones surgen en los Esta-  dos Unidos a mediados de los años cincuentas como respuesta  a epidemias por Staphylococcus  que afectaron muchos hospi -  tales en esa época. En 1968 el Centro para el Control de las  Enfermedades (del acrónimo en inglés CDC) en Estados Uni -  dos instituyó la primera cátedra sobre vigilancia, prevención y  control de infecciones nosocomiales, y en 1969 inició la acre -  ditación de los hospitales que llevaran a cabo este tipo de con -  trol.  4    Posteriormente estudios realizados en Estados Unidos y   España han demostrado que mediante programas de vigilancia  y control de infecciones nosocomiales, es posible prevenir hasta  un tercio de estas infecciones. 5      La organización de un programa de vigilancia y control de   infecciones permite identificar la frecuencia del problema, el tipo  de infecciones que ocurren, el tipo de pacientes en que se pre -  sentan y los factores que aumentan el riesgo, permitiendo esta-  blecer medidas de intervención que contribuyen a la prevención  y control de estas infecciones.  La incidencia de estas varía en los distintos hospitales y   regiones, en Estados Unidos y Europa se reportan tasas de  prevalencia entre 5 y 10%,   6,7  los reportes en países en vías de   desarrollo triplican estas cifras8,9   En Honduras son pocos los reportes publicados de infec -  ciones nosocomiales, en vista que no todos los hospitales cuen- tan con sistemas de vigilancia de IAAS. 10 -14   En 2003 se implementó en el Instituto Hondureño de Seguri -  dad Social (IHSS) el comité de prevención y control de infecciones  intrahospitalarias (CPCIIH) 15  en 2004 se inició la vigilancia de in -  fecciones nosocomiales en áreas de cuidados intensivos y a partir  de 2006 se amplió en forma sistematizada, a todo el hospital.    El objetivo de este estudio fue describir los datos obteni -  dos mediante esa vigilancia en el hospital de especialidades del  IHSS, período 2006 a 2012. MATERIALES Y MÉTODO  Se planteó un estudio descriptivo, retrospectivo, realizado   en Tegucigalpa MDC, en Hospital de especialidades del IHSS    ORIGINAL   Recibido para publicación el 05/13, aceptado el 05/13  Dirección para correspondencia:  Dr.  Marco  Tulio  Luque  Torres,  mtluque@yayoo.com     69   durante el periodo del 2006 al 2012.  El universo incluyó, todos   los pacientes hospitalizados durante el periodo de estudio.  El Hospital de especialidades cuenta con 330 camas,   distribuidas así: 143 hospitalización de adultos de aéreas de  Medicina Interna y Cirugía, 74 Ginecología y Obstetricia, 100  Pediatría incluyendo lactantes, escolares y recién nacidos, 13  cuidados intensivos de adultos y pediátricos, 17 observación y  12 labor y parto.   El programa de vigilancia epidemiológica está a cargo de   un equipo integrado por 1 médico infectólogo, quien coordina y  supervisa las actividades del programa y 2 enfermeras profesio -  nales con experiencia en control de infecciones.  La vigilancia  es activa y permanente en todos los servicios del hospital; se  revisan los expedientes clínicos, las hojas de enfermería y los  resultados de los cultivos del laboratorio de microbiología de los  pacientes hospitalizados; se interroga también a las enfermeras  y médicos encargados de cada servicio sobre la presencia de  nuevas infecciones.                                                                                                                                La información se recolecto en hojas diseñadas para el   programa de vigilancia de infecciones intrahospitalarias. Los  casos se catalogaron de acuerdo a las definiciones de Infeccio- nes asociadas a la atención en salud de la OMS y del CDC   1,16    Se calcularon las siguientes tasas de incidencia, tasa   global de IAAS, que se obtienen del número de casos nue -   vos infectados entre el número de ingresos por mes. Tasas de  densidad de incidencia en pacientes expuestos a dispositivos  hospitalarios que se calcula del número de infecciones asocia -  das a dichos dispositivos (catéter vesical, ventilador mecánico,  catéter venoso central) entre los días de exposición a dicho dis -  positivo por mil días de exposición. El presente estudio incluye  los informes de CPCIIH del IHSS, de abril de 2006 a diciembre  de 2012.  RESULTADOS  En 2006 solo se contaba con información sistematizada de   las salas de cuidados intensivos por lo cual la información de las  otras salas del hospital se presenta a partir de 2007.  Durante el periodo 2007 a 2012 hubo un total de 149,617   ingresos y 2,840 infecciones nosocomiales en el hospital, con  una tasa de incidencia de 5.2 infecciones por mil días de hospi-  talización y una prevalencia de 1.8 por cien ingresos Cuadro 1.   Las salas con mayor porcentaje de infecciones nosoco -  miales son unidad de cuidados intensivos de adultos (UCIA) y  pediátrica (UCIP) Cuadro 1. Las infecciones que se encontraron  con mayor frecuencia son infecciones del sitio quirúrgico, bac -  teriemias asociadas a catéter venoso central o periférico y las  neumonías nosocomiales (Cuadro 2)   PADGETT, ET AL.   Cuadro 1. Tasas de infecciones intrahospitalarias por salas. En Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa MDC, Honduras, periodo 2007-2012.  SALA 2007 2008 2009 2010 2011 2012  UCIA 21.8 21 17.4 12.5 11.2 14  UCIP 22 17.8 16.7 13.1 13.7 31.7  Recién nacidos 4 2.8 2.5 1.9 2.1 2.9  Salas Pediatría 1 2 1.8 1.2 1.4 2   Salas Medicina 1.6 1.3 1.2 1.2 1.4 2  Salas Cirugía 1.5 2 1.6 1.6 2 1.7  Ortopedia 2.2 1.1 1.4 2 2.2 1  Gineco-Obstetricia 1.2 2 1.3 1.4 1.6 1.9  TOTAL 1.8 1.9 1.7 1.6 1.8 2.2  UCIA: unidad cuidados intensivos adultos, UCIP unidad  cuidados intensivos pediátricos.   Cuadro 2. Tipo de infección intrahospitalaria por año. En Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa MDC, Honduras, periodo 2007-2012.   TIPO DE INFECCIÓN   2007 2008 2009 2010 2011 2012   N= 446(%) N= 505(%) N= 462(%) N=420(%) N=448(%)      N=559(%)  Infección sitio quirúrgico  184 (43)  154  (30)  177 (38)  174 (41) 216 (48) 213 (38)  Bacteriemia asociada a catéter venoso central  62  (14)  116 (23)  92 (19.9)  72 (17) 57 (13) 71 (13)  Neumonía asociada a ventilación mecánica.  40  (9)  30 (6)  18 (3.8)  20 (4.7) 22 (5) 20 (4)  Infección urinaria asociada a catéter urinario  35 (8)  33 (6.5)  11 (2.3)  16 (3.8) 15 (3.3) 23 (4)  Neumonía nosocomial  31 (7)  44 (8.7)  40 (8.6)  39 (9.2) 50 (11) 47 (8)  Sepsis por clínica  22 (5)  18 (3.5)  30 (6.4)  11 (2.6) 32 (7.1) 35 (6)  Bacteriemia asociada a catéter periférico.  18 (4)  20 (3.9)  11 (2.3)  11 (2.6) 6 (1.3) 31 (6)  Endometritis post parto  9 (2)  30 (30)  21 (4.5 )  12 (2.8) 2 (0.5) 16 (3)  Flebitis   9 (2)  7 (1.3)  15 (3.2)  19 (4.5) 15 (3.3) 31 (6)  otras  36 (6)  53 (10)  47 (10)  46 (11) 21 (4.6) 72 (12.8)     70   En el área quirúrgica, durante los seis años de estudio el   porcentaje de infecciones asociadas a cesárea fue en promedio  de 5.3% y el promedio de infecciones asociadas a histerectomía  abdominal total fue de 11.6%. (Cuadro 3)  Con relación a las infecciones asociadas a dispositivos en   las unidades de cuidados intensivos, se detectó descenso de  las  tasas  de incidencia  en neumonías asociadas a ventilador   mecánico, en UCIA de 53 a 7.8, en UCIP de 100 a 13 y en la  sala de Recién Nacidos de 66 a 3 neumonías por 1,000 días de  ventilación mecánica (Cuadro 4).    En las infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a ca-  téter urinario se observó un descenso de 31 a 3.1 infecciones  por mil días de catéter urinario. (Cuadro 4).  Se detectó un aumento en el índice de bacteriemias aso -  ciadas al uso de catéter venoso central, de 2006 al 2009, y pos -  teriormente una tendencia a la disminución en los últimos tres  años. (Cuadro 4)   DISCUSIÓN   En Honduras no todos los hospitales cuentan con progra -  mas de vigilancia activa y control de infecciones nosocomiales y  algunos de los existentes cuentan con poco apoyo institucional  y escasos recursos, así que los reportes de infecciones nosoco -  miales a nivel hospitalario son muy escasos  10 – 14.   La importancia de establecer vigilancia activa de infeccio -  nes nosocomiales es que permite conocer cuáles son las infec-  ciones más frecuentes en el hospital, detectar oportunamente  los brotes epidémicos y tomar las medidas adecuadas para el  control de estas infecciones. 17  Los hospitales que cuentan con   programas de control de infecciones y vigilancia continua han  logrado disminuir la incidencia de infecciones asociadas a los  servicios de salud, y por lo tanto la mortalidad y los costos rela-  cionados a estas infecciones2,18    A medida se perfeccionan estos programas, la detección   de brotes y el control de infecciones se vuelve más efectivo,  disminuyendo el riesgo a niveles mínimos, por el contrario en  los hospitales que no cuentan con programas de control la in -  cidencia de IAAS y sus complicaciones llega a niveles insospe-  chados. 7,9    En el IHSS la vigilancia ha permitido detectar factores de   riesgo asociados a determinado tipo de infección y tomar las  medidas correctivas respectivas por lo que se ha logrado dismi -  nuir algunas tasas de infecciones, como las infecciones del trac -  to urinario asociadas a uso de catéter vesical, las infecciones  de sitio quirúrgico asociadas a cesárea, neumonías asociadas  a ventilador mecánico.  Cuando comparamos las tasas de infecciones específicas   sobre todo las asociadas a dispositivos intrahospitalarios, se    VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES, IHSS   Cuadro 3. Infecciones de sitio quirúrgico en Ginecología y Obstetricia. En Hos -  pital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa MDC, Honduras, periodo 2007-2012.   Año % de ISQ cesárea % de ISQ HAT  2006 5.1 8.7  2007 5.5 12.8  2008 4 10.9  2009 4.7 7.6  2010 4.5 11  2011 5.3 12  2012 7.8 15   ISQ= Infeccion sitio quirúrgico, HAT= Histerectomia abdominal Total.   Cuadro 4. Tasas de infecciones asociadas a dispositivos en las unidades de cuidados intensivos. En Hospital de Especialidades IHSS, periodo 2007-2012.   Sala Tipo de infección  año           2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 INICC   (2004- 2009)  NHSN   (2004-2009)  UCIA   Neumonía asociada a ventilación mecánica 53 13 13 3 15 11.5 7.8 18.4 1.9  Bacteriemia asociada a catéter venoso central 29 12 22 19 7 7.5 12.8 6.8 1.5  ITU asociada a catéter urinario 31 6 8 20 5 0.6 7.3 7.1 3.1  UCIP   Neumonía asociada a ventilación mecánica. 100 25 14 17 7 19 13.8 6.5 1.8  Bacteriemia asociada a catéter 26 14 32 33 37 15 26 4.6 3  ITU asociada a catéter urinario 13 13 7 0 0 1.7 2.3 4.7 4.2  UCIN   Neumonía asociada a ventilador 66 13 9 4 8 3.5 2.8 10 0.8  Bacteriemia asociada a catéter 10 16 29 24 25 19 15 11.9 1.5  ITU asociada a catéter urinario 13 3 0 0 0 0 0 0 0   * National Healthcare Safety Network (7),** International Nosocomial Infection Control Consortium. 6                                               Abreviaciones: UCIA: Unidad cuidados intensivos adultos, UCIP: Unidad cuidados intensivos pediátricos, UCIN: Unidad cuidados intensivos neonatales     71   observa que son similares a las reportadas por el International  Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) que incluye  países en vías de desarrollo y mucho mayores que las reporta-  das por el National Healthcare Safety Network (NHSN) de Es -  tados Unidos. 19,20                  Contrario a lo reportado en la mayoría de hospitales 21,22  en    este estudio la infección de sitio quirúrgico fue la IAAS más fre-  cuente.  En cuanto a las infecciones en UCIA, se observó un des -  censo en 70% de neumonías asociadas a ventilador en 2012  con respecto a 2006, la tasa actual (7.8X 1000 días ventilación)  se encuentra dentro de límites aceptables comparado con índi-  ce NHSN, y más bajo que lo reportado por el INICC en Brasil  y Perú.  23,24   El descenso observado en las ITU asociadas a catéter uri-  nario se logró por la restricción de uso del mismo.   En las bacteriemias asociadas a catéter venoso central, se   detectó un aumento de aproximadamente 80% con respecto a  2007, con una tasa de 22 infecciones por 1000 días catéter que    es casi tres veces a lo observado en los reportes de INICC y  NHSN, y similar a lo reportado por algunos hospitales en Mé -  xico.   25   En la UCIN y UCIP presentaron tasas de bacteriemias aso -  ciadas a catéter venoso central superiores a las observadas en  el Hospital nacional de niños de San Salvador. 26  Estos datos   han llevado a establecer en IHSS programas de educación para  mejorar las medidas de colocación y cuidado de catéter venoso  central.  Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en las bacte -  riemias intrahospitalarias en IHSS, son bacterias Gram negati -  vas similar a lo encontrado en otros estudios en Latinoamérica  y otras regiones en vías de desarrollo, pero en contraste con lo  reportado en países desarrollados donde la primera causa son  los Gram positivos.   15,27,28    El trabajo de vigilancia presentado en este reporte reafirma   la importancia que tienen los programas de prevención y control  de infecciones nosocomiales para mejorar los indicadores de  calidad de atención dentro de las instituciones de salud.   REFERENCIAS   1.-    Organización   Panamericana de la Salud. Vigilancia epidemiológica de las   infecciones asociadas a la atención de salud. Washington, D.C.: OPS;  2010.  2.-   Seaman I. Costo social de las infecciones nosocomiales. Rev Med Hondur  .   2011;79(3): 155-60.          3.-.    Neidell MJ, Cohen B, Furuya   Y, Hill J, Jeon CY, Glied S, et al. Costs of   Healthcare- and Community- Associated Infections With Antimicrobial-  Resistant Versus Antimicrobial-Susceptible Organisms. Clin. Infect Dis.  2012:55(6): 807-15.  4.-    González   Miranda SL, Miranda Novales G. La importancia del comité   de prevención y control de infecciones nosocomiales. Enf Inf Microbiol.  2006;26 (3):82-5.  5.-    Haley R  W, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al.    The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing  no-  socomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 1985;121(2):182-205.  6.-    Ehrenkranz  NJ , Ann T. MacIntyre AT,  Hebert PR, Schneider WR, Charles   H. Hennekens CH. Control of Health care-associated infections (HAI): win -  ning both the battles and the war. J Gen Intern Med. 26(3):340–2.  7.-    Medina   CA. Infecciones Intrahospitalarias. [editorial].  Rev Fac Cienc Med.   [Revista en Internet] 2009 [acceso 14 feb 2013];6(1):7-8. Disponible en  http://www.bvs.hn/RFCM/pdf/2009/pdf/RFCMVol6-1-2009.pdf  8.-   Rosenthal VD. Health-care-associated infections in developing countries.   Lancet. . 2011;15;377(9761):186-8.   9.-   Allegranzie   B,  Nejad SB, Combescure C,  Graafmans W, Attar H, Do -  naldson L, et al. Burden of endemic health-care-associated infection in  developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet; 2011;   377(9761): 228–41.  10.-   Elvir Lazo O.L, Pineda Mendoza X, Galo Sandino C. Reutilización de cir -  cuitos de ventilación anestésica, un factor de riesgo de Infección Noso -  comial.  Rev Fac Cienc Med. [Revista en Internet] 2009 [acceso 14 feb  2013];.6(1):9-16. Disponible en:   http://www.bvs.hn/RFCM/pdf/2009/pdf/  RFCMVol6-1-2009-3.pdf   11.-   Soto   A, Zúniga C, Borjas G, Flores I, Zelaya J, Maradiaga J, et al.  Facto -  res de riesgo involucrados en la sepsis de los lactantes ingresados en el  Hospital Escuela durante el mes de junio de 2008. Rev. Fac Cienc Med.  [Revista en Internet]. 2009.  [acceso 14 feb 2013];6(1):17-25. Disponible  en: http://www.bvs.hn/RFCM/pdf/2009/pdf/RFCMVol6-1-2009-4.pdf  12.-   Gonzalez-Cruz J, Kafaty R, Lopez-Flores   A. Frecuencia de infecciones no -  socomiales en pacientes postoperados selectivos del servicio de ortopedia    y traumatología del bloque médico quirúrgico (BMQ) del Hospital Escuela  durante el periodo de marzo 2000 a septiembre del año 2002. Rev Med  Post UNAH. 2003; 8(1,2,3):  13.    Guevara   B, Matamoros M, Ordoñez F. Epidemiología de la neumonía   nosocomial asociada a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados  Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Escuela. Rev Med Post UNAH.  2007;10(1):58-63.   14.-  Guillen Mayorga DL, Hernández Duarte N, García F, Monge JA. Brote de  infección nosocomial por escherichia coli en recién nacidos en Gracias,  Lempira. Rev Med Hondur.2011;79(1):12-7.  15.-   Padgett    D, Luque, MT, Rivera DM, Galindo C, Zepeda, LM,  Hernández,    AL. Resistencia antimicrobiana en bacterias aisladas, en el Instituto Hon -  dureño de Seguridad Social. Rev Med Hondur. 2011;79(3):117-121.  16.-   Horan   TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of   health care-associated infection and criteria for specific types of infections  in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36(5):309–332.  17.-   Rosenthal VD, Rodrigues C, Álvarez-Moreno C, Madani N, Mitrev Z,   Ye   G, et.al. Effectiveness of a multidimensional approach for prevention of  ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units from 14 deve -  loping countries of four continents: findings of the International Nosocomial  Infection Control Consortium. Crit Care Med. 2012;40(12):3121-8  18.-   Reilly J,  Cairns S, Fleming S, Hewitt D, Lawder R, Robertson C. Results   from the second Scottish national prevalence survey: the changing epi -  demiology of healthcare-associated infection in Scotland. J Hosp Infect.  2012;82(3):170-4.  19.-   Rosenthal   VD, Maki DG, Mehta A, Alvarez-Moreno C, Leblebicioglu H,   Higuera F, et al.  International Nosocomial Infection Control Consortium  report, data summary for 2002-2007, issued January 2008. Am J Infect  Control. 2008; 36(9):627-37.  20.-   Edwards JR, Peterson KD, Mu   Y, Banerjee S, Allen-Bridson K, Morrell G.   et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary  for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control. 2009;  37(10):783-805.  21.- Tinoco JC, Pérez-Prado MC, Santillán-Martínez G, Salcido-Gutiérrez L,   Salvador-Moysen J. Epidemiología de las infecciones nosocomiales en un  hospital de segundo nivel. Salud pública Mex  [Revista en Internet]. 1997;            [Acceso 17  Feb. 2013];39(1):25-31. Disponible  en: http://www.scielosp.org/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341997000100005&lng=en.   http://dx.doi.org/10.1590/S0036-36341997000100005   PADGETT, ET AL.     72   22.- Luján Hernández M. Tendencias y pronósticos de las infecciones noso -  comiales en la provincia de Cienfuegos. Rev Cubana Hig Epidemiol   [revista en Internet]. 2002 Abr [Acceso 17 Feb.  2013];40(1):20-25. Dis- ponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561- 30032002000100004&lng=es  23.-   Salomao R, Rosenthal VD, Grimberg G, Nouer S, Blecher S, Buchner-  Ferreira S, et al. Device-associated infection rates in intensive care units of  Brazilian hospitals: findings of the International Nosocomial Infection Con -  trol Consortium. Rev Panam Salud Publica. 2008;24(3):195–202.  24.-   Cuellar LE, Fernández-Maldonado E, Rosenthal VD, Castaneda-Sabogal   A, Rosales R, Mayorga-Espichan MJ, et al. Device-associated infection  rates and mortality in intensive care units of Peruvian hospitals: findings  of the International Nosocomial Infection Control Consortium. Rev Panam  Salud Publica. 2008; 24(1):16–24.   25.-   Ramirez Barba EJ, Rosenthal VD, Higuera F  , Sobreyra Oropeza M, Torres   Hernández H, Sánchez López MS, et al. Device- associated nosocomial  infection rates in intensive care units in four Mexican public hospitals.  Am  J Infect Control. 2006;34: 244-7.  26.-   Dueñas L, Bran de Casares   A, Rosenthal VD, Jesús Machuca L. et al. De -  vice-associated infection rates in pediatric and neonatal intensive care units  in El Salvador: Findings of INICC. J Infect Dev Ctries. 2011;5(6):445-5.  27.-   Mehta   A, Rosenthal VD, Mehta Y, Chakravarthy M, Todi SK, Sen N, et al.   Device-associated nosocomial infection rates in intensive care units of se-  ven Indian cities. Findings of the International Nosocomial Infection Control  Consortium (INICC). J Hosp Infect. 2007; 67(2):168-74.  28.-   Lizaso   D, Aguilera K, Correa M, Yantorno ML, Cuitiño M, Pérez L, et al. Epi -  demiología y factores de riesgo de mortalidad de las bacteriemias intrahos -  pitalarias por bacilos gramnegativos.  Rev Chil Infect. 2008;25(5):368-73.    ABSTRACTS. Background: Healthcare associated infections represent a major public health problem worldwide, they increase mor -  bidity and mortality, threatening the lives of patients and elevate hospital and social costs.  Materials and Method: A retrospective   descriptive study was conducted at the Hospital de especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social Tegucigalpa, in the  period from 2006 to 2012. The reports of the prevention and control of nosocomial infections described.  Results: During the period   studied there were incidence rates of 5.2 nosocomial infections per thousand patient days and a prevalence of 1.8 percent revenue.  The most common infections are surgical site infections, bloodstream infections associated with central venous or peripheral catheter  and nosocomial pneumonia. The Instituto Hondureño de Seguridad Social surveillance has allowed us to detect risk factors associated  with nosocomial infections and to take measures to reduce rates of some infections, such as urinary tract infections associated with  urinary catheter use, ventilator -associated pneumonia.  Conclusion:   The surveillance work presented in this report reinforces the   importance of programs for prevention and control of nosocomial infections to improve the quality indicators of healthcare institutions. Keywords: Epidemiological surveillance infection control, nosocomial infection.    VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES, IHSS     73   CARACTERIZACIÓN DE MALARIA CONFORME A SISTEMA   DE VIGILANCIA DE REGIÓN DEPARTAMENTAL DE SALUD,   OLANCHO, HONDURAS, 2006-2010   Malaria characterization based on the malaria surveillance system, Health Departmental Region,   Olancho, Honduras, 2006-2010  Francisco Echeverría, 1  Rosibel Martínez, 2  Edith Rodríguez. 3   1 Médico, residente primer año de la Vll cohorte de la maestría en Epidemiología de Campo, Universidad del Valle de Guatemala,   Región Departamental de Salud Olancho, Secretaria de Salud, Honduras.  2 Epidemióloga, tutora de FETP. Vigilancia de la Salud, Catacamas, Región departamental de Olancho, Secretaría de Salud, Honduras  3 Epidemióloga y Demógrafa, coordinadora del programa del FETP en Honduras, Departamento de Vigilancia de la Salud, Secretaría de Salud, Honduras.   RESUMEN. Antecedentes:  La malaria afecta 40% de la población mundial, registrándose 300 a 500 millones de casos y muriendo   un millón por año. En el departamento de Olancho la incidencia en 2010 fue de 5.1/ 1000 habitantes.  Objetivo:  Caracterizar   epidemiológicamente los casos de malaria registrados en el sistema de vigilancia, Departamento de Olancho, periodo 2006-2010.  Materiales y  Método: estudio descriptivo transversal sobre base de datos del sistema de vigilancia de la malaria, Programa Microsoft   Excel, Región Departamental de Salud. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas y factores de exposición. Se calcularon  tasas y proporciones.  Resultados: Se registraron 10,278 casos de malaria en el periodo 2006-2010. La incidencia más alta se registró   en 2009 y 2010, con tasas de 486 y 525x10 5  habitantes, respectivamente. El 54% (5,536) de los casos correspondió al grupo etáreo   15–49 años. El 96% (9,876) debido a Plasmodium vivax. El porcentaje de casos de malaria por Plasmodium falciparum disminuyó de   10.7% a 5.3%. El 74% (297/402) de los casos por  Plasmodium falciparum ocurrió en hombres. No hubo patrones de estacionalidad.   La incidencia por municipio correspondió a Santa María del Real 18.5x10 5  habitantes (2010), Catacamas 14.0x10 5  (2008) y Juticalpa   10.0x10 5  (2010). Discusión:  Los casos predominaron en población económicamente activa sin diferencias por sexo en los casos por   Plasmodium vivax, pero afecto tres hombres por cada mujer en los casos por  P. falciparum. En 2009 y 2010 ocurrieron las incidencias   más altas. Se recomienda realizar estudio de factores de riesgo, especialmente en los municipios con mayor incidencia y evaluar el  sistema de vigilancia. Palabras clave: Malaria, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, vigilancia epidemiológica.   INTRODUCCIÓN  La malaria es un grave problema de salud pública a nivel   mundial por la elevada carga que genera en el 40% de la po -  blación, registrándose anualmente entre 300 a 500 millones de  casos clínicos, y muriendo más de 1 millón de personas, de los  cuales el 90% son niños menores de 5 años.  1,2  La enfermedad   puede ser ocasionada por cualquiera de las cuatro especies de  Plasmodium. En Honduras circulan  P. vivax y P. falciparum, esta   ultima ocasionando cuadros clínicos más graves.3,4  En América,   la malaria es endémica en países de la región Sur (Brasil, Ve -  nezuela, Perú, Colombia y Bolivia), en países de América Cen -  tral y el Caribe respectivamente (Honduras, Nicaragua, Haití y  Guyana). 5, 6  En el año 2008, la Organización Panamericana de   Salud (OPS) reportó 576,058 casos de malaria en las Américas  con una reducción del 50%, comparado al año 2000 (1.140.329  casos).1    En Honduras, la malaria es endémica en una gran parte del   territorio nacional representando actualmente entre 65 y 70%  del total de casos informados en el año 2006. 7  En el año 2009    se notificaron 9,216 casos de malaria, 7,834 por  P. vivax y 1,382   por P. falciparum y se concentró en cinco departamentos de la   región nororiental y atlántica del país con las tasas más altas de  incidencia (Gracias a Dios 39x10   3  hab., Olancho 5.1x10 3  hab.,   Colón 5.4x10 3  hab., Islas de la Bahía 16.0x10 3  hab., y Atlántida   1.1x10 3  hab.).  8,9    El departamento de Olancho tiene una extensión territorial   de 24,350.9 Km 2 , está conformado por 23 municipios, donde   residía en el año 2010 una población de 509,564 hab, de la que  el 71% (361,790.4) habitaba en área rural. Posee una densidad  poblacional de 21.3 Habitantes/Km 2  (2010). 10  Actualmente la red   de servicios de salud está conformada por 167 Unidades de  Salud (US): Hospital Regional (1), Clínicas Materno Infantiles  (5), Centros de Salud con Médico (CESAMO= 34), 128 Centro  de Salud Rural (CESAR= 128). El presente estudio se realizó  con el objetivo de analizar el sistema de vigilancia de malaria  en la Región Departamental de Salud de Olancho, en el periodo  2006 – 2010.  MATERIALES Y MÉTODO  Estudio descriptivo transversal sobre el sistema de vigilan-  cia de la malaria. Como fuentes de información utilizamos la  base de datos de malaria en formato Excel   ®  versión 97-2003,    ORIGINAL   Recibido para publicación el 03/13, aceptado el 04/13   Dirección para correspondencia:  Dr. Francisco Echeverría,  fco_echeverria67@yahoo.com     74   ECHEVERRÍA F, ET AL.   ubicada en el Departamento de Salud Ambiental Regional de  Olancho. Esta base se abastece de los datos digitados a partir  de la ficha epidemiológica de vigilancia de malaria, denominado  “Formulario de notificación de sospechosos para diagnostico de  malaria (M1) y el Formulario consolidado de laboratorio (ML2).   Las definiciones de caso utilizadas, fueron obtenidas del   Manual de definiciones de caso de la Dirección general de vigi- lancia de la salud.  11  Revisamos las fichas epidemiológicas uti-  lizadas por el sistema, la que contiene variables demográficas,  del cuadro clínico y factores de exposición. El análisis de los  datos se realizó aplicando medidas descriptiva, como: medidas  de frecuencia: tasa, razón y proporciones. Los resultados se  presentan en cuadros y gráficos.   El sistema de vigilancia de la malaria tiene como objetivos: 1) Establecer un sistema mínimo de información para de -  tectar oportunamente la ocurrencia de casos e inicio de brotes,   2) Proporcionar las pautas para la vigilancia, el diagnóstico   y control epidémico, y   3) Analizar e interpretar y difundir la información recolecta-  da para la toma de acciones. El sistema de información, detecta  los casos desde la comunidad a través del personal de la US,  donde la Auxiliar de Enfermería (AE) o el Técnico en Salud Am-  biental (TSA) llenan la ficha epidemiológica correspondiente. La  información la es interpretada difundida  dentro y fuera de la red (Ver figura 1). El sistema de vigilancia  contempla las siguientes definiciones de caso:   Caso  con intermitente   escalofríos que se acompaña de cefalea y nauseas que termina  con sudoración profusa en un residente o visitante de una re -  gión donde la malaria es endémica.   Caso Confirmado: caso sospechoso confirmado por labo -  ratorio, através del examen de gota gruesa de muestra de san-  gre capilar. El análisis se realizó utilizando medidas de frecuen-  cia (tasas, razones) y proporciones. Los datos se procesaron  en Microsoft Excel 97, elaborándose gráficos, tablas y mapas. RESULTADOS  Entre el período 2006 y 2010 se registraron 10,278 ca -  sos de malaria, de estos el 26% (2,623) se notificó en el 2010,  siendo el 2007 el año con menos casos 11% (1,135). La razón    hombre - mujer fue 1:1 para todo el período. Entre los grupos  de edad, el 54% (5,536) correspondió al grupo 15-49 años, 31%  (3,180) al grupo 5-14 años y 15% (1,562) al de <5 años y >50  años (Ver Cuadro 1).  La especie de Plasmodium que más se identificó en todos   los años analizados fue Plasmodium vivax con porcentajes de  99% en los últimos dos años, a excepción del 2006 que fue de    Cuadro 1. Malaria por grupos de edad y sexo, Olancho, Honduras, 2006 – 2010.   Grupos de edad   (años)   Casos  Total % Hombres Mujeres  No.  % No. %  <5 432 8.2 412 8.2 844 8.2  5-14 1,652 31.5 1,528 30.3 3,180 30.9  15-49 2,805 53.5 2,731 54.2 5,536 53.9  50-64 252 4.8 265 5.3 517 5.0  >65 102 1.9 99 2.0 201 2.0  Total 5,243 100.0 5,035 100.0 10,278 100.0   Fuente: Base de datos de vigilancia de malaria, Región Sanitaria de Olancho. 2006-2010.   Figura 1.  Flujograma de la información  NIVEL CENTRAL  Consolida- Analiza  Ratifica- Rectifica  Retroalimenta  REGIÓN   Consolida- Analiza  Ratifica- Rectifica  Retroalimenta  NIVEL INTERMUNICIPAL /  MUNICIPIO  Consolida- Analiza  Ratifica- Rectifica  Retroalimenta  UNIDAD DE SALUD (US)  Consolida- Analiza  Ratifica- Rectifica  Retroalimenta  Comunidad     75   87% (Ver Cuadro 2). En el 96% (9,876) de los casos se iden -  tificó  Plasmodium vivax, en el 3.7% (384)  P. falciparum y en el   0.1% (15) de los casos la infección fue mixta. De los 23 muni -  cipios, las tasas de incidencia más altas durante 2006-2009 se  registraron en Juticalpa, Catacamas, Santa María del Real y  San Esteban. Para el 2010 solamente Juticalpa y Catacamas  registraron la mayor incidencia con tasa actual de 10x10  3  hab.   (Ver figura 2).   No se encontró un patrón de estacionalidad determinada   en el período de estudio, ya que se han registrado incrementos  de casos en diferentes semanas epidemiológicas de cada año.  En el 2006 y 2009 los mismos se registraron en tercer trimestre,    2007 y 2008 en el cuarto trimestre y para el 2010 los incre -  mentos se registraron en el segundo trimestre. En la figura 3  se puede apreciar la serie por semana y año, del 2006 al 2010. DISCUSIÓN  En el período de estudio se encontró que los grupos de   edad más afectados fueron los grupos 15-49 y 5-14. Estos da- tos son similares a los informados por un estudio realizado en  departamento de Atlántida, Honduras, y por estudios realizados  en la Isla de Betancourt, Colombia, por Guerrero M. y colabora-  dores en 2005 y en Venezuela por Cáceres J. en 2009.  12,13  Sin   embargo, en un estudio realizado en San Esteban, Olancho, se  encontró que el grupo más afectado fue el de menores de 14  años. 14  No encontramos diferencias en cuanto al sexo, al con -  trario de lo encontrado en los estudios antes citados en Vene -  zuela y Colombia donde los hombres fueron los más afectados.   Existe franco predominio de malaria producida por P. vivax   en Honduras a diferencia de los estudios anteriormente citados,   en los cuales los casos se distribuyen entre ambas especies  con ligero predominio de P. vivax con respecto a P. falciparum.  No se identificó un patrón de estacionalidad determinado ya que  los incrementos de casos ocurrieron en diferentes épocas del  año. Una de las limitantes del sistema es que no colecta las  variables ocupación, raza y educación.  Se concluye que la especie de  Plasmodium predominante   fue P. vivax, el grupo de población económicamente activa fue   el más afectado, sin diferencias respecto al sexo. Los munici -  pios con mayor afectación de malaria fueron Juticalpa y Cataca -  mas. La malaria en el departamento de Olancho no tiene patrón  de estacionalidad ya que se presenta en diferentes épocas del  año.  Se recomienda operativizar el sistema vigilancia de la ma-  laria a través de Vigilancia de la Salud Regional y no desde el  Programa de Prevención y Control de la Malaria., siendo ne- cesario realizar una evaluación del sistema actual. También se  recomienda realizar estudios sobre los factores de riesgo rela -  cionados con la enfermedad en los lugares de mayor incidencia  para tomar medidas preventivas, mantener la vigilancia en toda  la red siguiendo los objetivos del sistema e intensificar las estra- tegias de prevención y control, a través elaboración de planes  conjuntos con gobiernos locales, sociedad civil, organizaciones    SISTEMA DE VIGILANCIA DE MALARIA, OLANCHO   Cuadro 2. Malaria según tipos de  Plasmodium, Olancho, Honduras. 2006 – 2010.   Años Tipos de  Plasmodium Total % P. vivax % P. falciparum  % Infección mixta %  2006 1,822 87.2 258 12.3 10 0.5 2,090 20.3  2007 1,068 94.1 62 5.46 2 0.2 1,135 11.0  2008 2,009 98.2 37 1.81 0 0.0 2,046 19.9  2009 2,370 99.4 13 0.55 1 0.04 2,384 23.2  2010 2,607 99.4 14 0.53 2 0.1 2,623 25.5  Total  9,87696.1 384 3.74 15 0.1 10,278 100.0   Fuente: Base de datos de vigilancia de malaria, Región Sanitaria de Olancho. 2006-2010.     Figura 2.  Incidencia de malaria por municipio, Olancho, Honduras, 2010  Figura 3. Series temporales por semana y año de malaria, Olancho, Honduras.  2006 - 2010.     76   ECHEVERRÍA F, ET AL.   no gubernamentales (ONGS), Secretaría de educación, Gober-  nación y Secretaría del ambiente. Y sería de gran importancia y  refuerzo, fortalecer la participación comunitaria.   Agradecimiento  Al Personal del departamento de Salud Ambiental y de epi -  demiologia de la región sanitaria departamental de Olancho, por  facilitar las bases de datos y las herramientas necesarias para  realizar el presente análisis.   REFERENCIAS   1.  Colombia. Instituto Nacional de Salud. Subdirección de Vigilancia y Control  de la Malaria.Protocolo de vigilancia de la malaria. Colombia: INS; 2007  2.  World Health Organization. World Malaria Report 2008 casos de malaria.  [en Internet] [Acceso el 10 de marzo 2013]. Disponible en: www.who.int/ enty/malaria/publications/atoz  3.  Organización Panamericana de la Salud. Que es el paludismo. [en  Internet] [Acceso el 10 de marzo 2013]. Disponible en: http://www1.paho. org/Spanish/DD/PUB/paludismo.pdf   4.  López AC, Coello J, Mejía RE, Banegas E, Fontecha G. Comparación de  gota gruesa y PCR para detección de infecciones maláricas en Honduras.  Rev. Ciencia y Tecnología. 2011;9:68–81.  5.   Organización Panamericana de la Salud. Informe de la Situación del  paludismo en las Américas , 2011. Sección regional: Malaria en la región  de las Américas. [en Internet] Washington, D.C.: OPS; 2011. [Acceso  el 10 de marzo 2013]. Disponible en : http://www.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=2459%3Areport-on-the- situation-of-malaria-in-the-americas-2008&catid=1617%3Ahsd0107g- malaria-statistics-and-maps&Itemid=2049&lang=es  6.  Rodríguez MH, Betanzos FB. Plan de mejoramiento de control de la  malaria hacia su eliminación en Mesoamérica. Rev Salud publica mex.  2011;53(supl. 3): 333-348.   7.  Sherman C, Alger J, Salgado L, Pinel M, Solórzano J, Suarez G. Evaluación  del sistema de vigilancia epidemiológica de la malaria en el municipio de  Tocoa, Colón, Honduras agosto 2004. Rev Médica Hondur. 2008;76:4–11.  8.  Honduras. Secretaria de Salud. Programa de Prevención y Control de la  Malaria. Honduras: La Secretaría; 2010.  9.  Guardiola D, Alger J, Buchanan E, Sierra M. Celebración del día mundial  de la malaria 2010 en Honduras. Rev. Med Hondur.2010;78(3):147-147.  10.   Honduras. Instituto Nacional de Estadística. Proyecciones de población  2001–2050. Tomo 2. Honduras: INE; 2006.  11.  Honduras. Secretaría de Salud. Dirección de vigilancia de la salud. Manual  de definiciones de caso. Honduras: La Secretaría; 2000.  12.  Guerrero M, Medina C, Martínez O. Estudio comparativo de la  epidemiología de la malaria en localidades de la Isla de Betancourt del  Municipio Fernández Feo y Boca de Grita del Municipio Carcia de Hevia  del Estado Tachira. Rev. Bistua. 2005;3(2):72-83.  13.  Cáceres J. Situación epidemiológica de la malaria en Venezuela año 2009,  Boletín de Malariología y Salud Ambiental. 2010:50(2):271–282.   14.  Bell CE, Slutskerl L, Beach RF, Foster SO, Jiménez G, Sarmiento M.  Malaria control in the municipality of San Esteban, Honduras. Rev  Panamericana de Salud Pública 2009;25(3):213-7.   ABSTRACT .  Background: Malaria affects 40% of the world’s population, with 300 to 500 million cases recorded and one million killed   annually. In the Department of Olancho the incidence in 2010 was 5.1/1,000 habitants.  Objective: To epidemiologically characterize   malaria cases registered in the surveillance system, Department of Olancho, 2006-2010.  Materials and Method: Cross-sectional study   of the malaria surveillance database, Microsoft Excel Program, Departmental Region of Health. Sociodemographic clinical variables and  exposure factors were analyzed. Rates and ratios were calculated.  Results:  There were 10,278 cases of malaria registered in the period   2006-2010. The highest incidence was recorded in 2009 and 2010, with rates of 486 and 525 per 10 5  inhabitants, respectively. 54% (5,536)   of the cases corresponded to the 15-49 age group. Most cases, 96% (9,876), due to Plasmodium vivax . Malaria cases of Plasmodium   falciparum decreased from 10.7% to 5.3%. Most  Plasmodium falciparum cases, 74% (297/402), occurred in men. There were no seasonal   patterns. Incidence by municipality corresponded to Santa Maria del Real 18.5 per 10 5  inhabitants (2010), Catacamas 14.0 per 10 5  (2008)   and Juticalpa 10.0 per 10 5  (2010). Discussion: Cases predominated in economically active population without difference as to sex in   cases of  Plasmodium vivax, but affected three men to each woman in cases of  P. falciparum. In 2009 and 2010 highest incidence occurred.   Risk factors should be studied, especially in the municipalities with highest incidence and the surveillance system should be evaluated.    Keywords: Epidemiological surveillance, malaria, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax.     77   ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES EN ESTUDIANTES  DE ZONA URBANO-RURAL, LA ESPERANZA-INTIBUCÁ,   HONDURAS, 2012-2013   Unhealthy lifestyles in students of urban-rural area, La Esperanza, Intibucá, Honduras, 2012-2013.  Alejandro José Bustillo-Ponce, 1  Maritza Alejandra Hernández-Palma, 1    Diana María Ramírez-Rivera, 1  Marlene Waleska Madrid-Rubí. 1   1 Médico General     RESUMEN. Antecedentes:  En Honduras son escasas las publicaciones sobre estilos de vida saludable, la OMS considera las enfer -  medades crónicas no transmisibles la principal causa de mortalidad y discapacidad mundial. Muchas de estas enfermedades tienen  su origen en la adolescencia por la adopción de estilos de vida no saludables y conductas de riesgo. Se propuso determinar estilos  de vida y factores asociados a estas enfermedades en grupo de estudiantes.  Población y Método:  se efectuó estudio descriptivo   transversal en 240 estudiantes de Institutos de secundaria del casco urbano-rural de municipios de La Esperanza-Intibucá, de junio  2012 junio Se encuesta recolectaba sociodemográfica, de antecedentes y  familiares patológicos. Se midieron signos vitales y antropometría.  Resultados:  162/240 (77.5%) de estudiantes tenían de 12 a 17   años, 33.3%(80/240) de jóvenes entre 12 y 24 años tuvieron sexo en el último año, de los cuales 43.5%(35/80) tuvieron más de 1  pareja y 18%(15/80) no utilizo método anticonceptivo. En relación a estilos de vida, 20.4%(49/240) caminan menos de 30 minutos/ día, 14.5%(10/69) fuman actualmente y 12.1%(29/240) están en sobrepeso. Los antecedentes familiares más frecuentes fueron  hipertensión arterial y diabetes mellitus, 40.4%(97/240) y 19.6%(47/240) respectivamente.  Discusión: Las enfermedades crónicas   no transmisibles son en la actualidad una epidemia, identificar e intervenir sobre los factores de riesgo prevenibles que las condicio -  nan, puede disminuir la carga que implican para los sistemas de salud. En este grupo de estudiantes, especialmente adolescentes,  se encontró que tienen factores de riesgo en estilo de vida que condicionan aparición de enfermedades crónicas no transmisibles e  infecciones de transmisión sexual. Palabras Clave: Conducta saludable, estilo de vida, factores de riesgo, obesidad, sedentario.    INTRODUCCIÓN  La mayoría de los países a nivel mundial se encuentran en   una etapa de transición epidemiológica, la cual se caracteriza  por el cambio de enfermedades transmisibles a las crónicas no  transmisibles.  1  Es bien conocido que un cambio a estilos de vida   saludables (EVS) disminuye la aparición de enfermedades cró -  nicas no transmisibles (ECNT), las cuales son consideradas por    la Organización Mundial   de  la Salud   (OMS) como la principal   causa de mortalidad y discapacidad mundial; 2    las ECNT son   la causa de alrededor del 60% de las muertes, de las cuales  el 80% ocurren en países de bajos y medianos ingresos. 3  De   los 57 millones de defunciones que se produjeron en todo el  mundo en 2008, 36 millones se debieron a ECNT, principalmen -  te enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes mellitus y  enfermedades pulmonares crónicas. 4  Se estima que en 2030 la   proporción del total mundial de defunciones debidas a enferme-  dades crónicas llegará al 70% y la carga mundial de morbilidad  al 56%. En Honduras las ECNT representan 16.6% del total de  defunciones en hombres y 14.4% en mujeres, la prevalencia    ORIGINAL   Recibido para publicación el 10/13, aceptado el 10/13  Dirección para correspondencia: Dr. Alejandro Bustillo, ajbustillo@yahoo.es   de hipertensión arterial es de 33.7%, sobrepeso 50.1% y glu- cosa elevada en sangre 7.5%. 5  Las ECNT tienen su origen en   hábitos que pueden ser modificados, entre los que cabe desta- car el tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo. Actuando sobre  los factores de riesgo prevenible puede disminuir la carga que  implica esta epidemia moderna. Por otra parte, se ha observa -  do que muchas de estas enfermedades tienen su origen en la  adolescencia por la adopción de estilos de vida no saludables y  conductas de riesgo.  6   En Honduras son escasas las publicaciones sobre EVS   y existen pocos datos sobre el impacto de la transición epide- miológica en su población. Por tanto, el presente estudio tuvo  por objetivo determinar estilos de vida saludables y factores  asociados en estudiantes de secundaria en municipios de La  Esperanza-Intibucá, Honduras. POBLACIÓN Y MÉTODO  Se desarrolló estudio descriptivo transversal en el casco   urbano-rural de los municipios de La Esperanza e Intibucá,  pertenecientes al departamento de Intibucá en el occidente de  Honduras, de junio 2012 a junio 2013. Su población aproxima- da es de 208,005 habitantes con una densidad poblacional de     78   66.6 habitantes/km. 2,7  Para el 2011, el departamento ocupaba   el 3º lugar según el quintil inferior de pobreza en nuestro país. 8    Ahí se encuentran el Instituto Departamental de Occidente y la  Escuela Normal de Occidente, siendo los únicos centros edu -  cativos públicos de secundaria en estos municipios, con una  población estudiantil de 2,035 y 1,095 estudiantes respectiva -  mente, lo cual constituye un universo de 3,135 jóvenes para el  año lectivo 2013.   Se muestra tipo estratificado,   aleatorio simple, utilizando el listado de matrícula, reclutando  entre 10 y 12 estudiantes por cada año académico de cada  uno de los institutos, tomando en total 120 estudiantes en cada  Institución, para un total de 240 estudiantes, de ambos sexos,  alumnos de las jornadas matutina, vespertina y nocturna. Para  ser incluidos en el estudio debían estar matriculados, tener el  consentimiento de sus padres para participar en el caso de ser  menores de edad y asentimiento informado. Quedaron exclui -  dos de la investigación aquellos estudiantes con problemas  mentales o auditivos limitantes para llenar una encuesta auto- administrada o responder a una entrevista, estudiantes emba -  razadas y aquellos que se negaron a participar.  Se examinó las variables de interés, siendo la variable   dependiente, estilos de vida como ser, tabaquismo, alcoholis -  mo, sedentarismo, inicio de vida sexual y uso de métodos an -  ticonceptivos y las independientes edad, sexo, raza, obesidad,  antecedentes personales y familiares patológicos de diabetes  mellitus, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares, cáncer.  El instrumento (encuesta) utilizado constaba de 30 pregun-  tas, 11 de carácter abierto, 13 cerradas y 6 de selección única/  múltiple, arregladas por grupos de variables: datos generales,  10 socio 3 antecedentes  personales tabaquismo, 6 preguntas; ejercicio/ sedentarismo,  4 preguntas; antecedentes familiares y personales patológicos,  2 preguntas; alcoholismo, 1 pregunta con 4 incisos; prácticas  sexuales, 4 preguntas. Al final contenía una sección con aspec -  tos clínicos y antropometría que fue llenada y evaluada por los  encuestadores.   Después de ser seleccionados al azar, los estudiantes se   llevaron a un área verde techado, bien ventilado, con sillas ade -  cuadas para la realización de la encuesta donde se brindaron  explicaciones y se evacuaron dudas de manera general y pri -  vada según el caso. Luego de finalizar la encuesta, se esperó  10 min antes de tomar presión arterial con método ausculta -  torio, con esfigmomanómetro (manguito) de tamaño adecuado  al brazo de los participantes, en ambos brazos. Finalmente se  obtuvieron peso y talla, se calculó el Índice de Masa Corporal  (IMC) con la fórmula de Quetelet (IMC = peso (kg)/talla (m2). La  medición se realizó con báscula calibrada que tenía incorpora -  do un tallímetro, sin calzado, con el uniforme escolar. La circun -  ferencia de la cintura se determinó en el punto medio entre la  caja torácica y la parte superior de la cresta iliaca.   Los investigadores recibieron durante el periodo del estu -  dio, capacitación en línea sobre protección a sujetos humanos  en investigaciones biomédicas a través del Programa CITI, Uni-  versidad de Miami (sitio web https://www.citiprogram.org). Todo    el proceso de investigación fue revisado y aprobado por el Co -  mité Nacional de Ética de la Unidad de Investigación Científica  de la Facultad de Ciencias Médicas, de la Universidad Nacional  Autónoma de Honduras.  Análisis estadístico Se elaboró una base de datos en Excel de Microsoft Offi -  ce 2007 (R) que fue analizada usando el paquete estadístico  EPI-INFO 7.1.1.14 (versión Windows) de los Centros para el  Control de Enfermedades Infecciosas (CDC), Atlanta, Georgia,  Estados Unidos de América. Se utilizó un análisis univariado  para la estimación de la prevalencia y se calculó OR con in -  tervalos de confianza de 95% para determinar factores asocia -  dos. Los análisis multivariados se realizaron con regresiones  logísticas.  Se realizó listado de frecuencias de todas las variables,   factores socio-demográficos (sexo, edad, municipio) y familia -  res (antecedentes) relacionados con estilos de vida no saluda -  bles (análisis descriptivo), y se crearon varios cruces de varia -  ble entre ellos una tabla que definía la prevalencia de estilos de  vida saludable versus factores de riesgo (análisis inferencial). El  análisis se presenta en forma narrativa y con cuadros y gráficos  de lo que se considera más relevante del estudio.  Aspectos éticos Se solicitó autorización para realizar dicha investigación a   la Secretaría Departamental de Educación de Intibucá y Autori-  dades de ambos Institutos.  Al solicitar la participación de la Institución en este estudio   se explicó a cada individuo que su participación era voluntaria y  la información proporcionada era confidencial, se anexo a cada  formulario una constancia de Consentimiento y Asentimiento In -  formado. A cada persona se le leyó el formato de asentimiento,  y se dio la oportunidad de preguntar y clarificar las inquietudes.  Se explicó que los datos y la información que brindaban serían  utilizados solamente para fines del estudio, recibirían informa- ción ante cualquier problema de salud detectado y serían referi- dos a una Unidad de Salud para atención médica si el problema  lo ameritaba. Se dio información de las personas y de los telé -  fonos donde podrían llamar ante cualquier situación relaciona -  da con la participación en el estudio. Así mismo, se entregó el  consentimiento en aquellos casos donde los participantes eran  menores de edad, para que los encargados autorizaran su par- ticipación en la investigación. A fin de que los nombres de las  personas no aparecieran en los registros fueron anónimas, se  utilizó un número de codificación para cada encuesta. Los resul   -  tados de la investigación fueron socializados con las autorida- des de ambos centros educativos, alcalde municipal y Director  de la Región de Salud de Intibucá. RESULTADOS  Se encuestó un total de 240 estudiantes, 123 fueron mu -  jeres (51.2%), la edad media era de 16.8±2.7 años (mínima 12,  máxima 29, Mediana [Me] 16, Moda [Mo] 16 años), 162 (77.5%)    BUSTILLO-PONCE AJ, ET AL.     79   eran adolescentes, 199 eran del área urbana 199 (82.9%) y 138  eran mestizos 138 (57.5%). Cuadro 1  Con respecto a pertenencia de la vivienda, 148 (61.7%)   tenían casa propia, mientras que 73 (30.4%) vivían en casa ren -  tada. De los encuestados, 205 (85.4%) personas refirieron tener  un ingreso familiar menor al salario mínimo.  Al ser interrogados sobre antecedentes patológicos en fa-   miliares de primer grado de consanguinidad,   130   (54.2%)    afir -  maron tener algún familiar con antecedente de enfermedad    cardiovascular, diabetes o cáncer, de estos, 97 (40.4%)  casos   hipertensión arterial,  47 (19.2%) diabetes mellitus, mientras que   obesidad y dislipidemias  34 (14.2%) casos cada una.  Cuando se indagó sobre antecedentes personales patoló-  gicos  32 (13.3%)  mencionaron padecer de alguna enfermedad,   de los cuales  6 (2.5%) padecían   asma bronquial,    5 (2.1%) cefa -  leas no clasificada y 4 (1.7%) de migraña.   Referente a estilos de vida se encontró que  69 (28.8%)  es-  tudiantes habían fumado alguna vez en su vida, de los cua -   les   10      aun   fumaban. Además, se identificó exposición   pasiva a humo de tabaco y a humo de leña en  54 (22.6%)  y 164   (68.9%)   respectivamente.   Por otra parte, al utilizar la prueba   de detección de consumo de sustancias ASSIST v 3.0 de la   Organización Mundial de la Salud se reveló que  39 (16.3%)    de    los estudiantes habían consumido alcohol en el último año, pero   según esta prueba, 38 (97.4%)  se encontraban en un nivel bajo   de riesgo con un puntaje menor o igual a 8, ver  Cuadro 2. De   estos 39 (16.3%) que habían consumido alcohol, 27(69.2%)  también habían fumado.   Al considerar la actividad física,   49 (20.4%)     de los estu -  diantes caminaban menos de 30 min/día; los  191 (79.6%)  res-  tantes caminaban a diario  127.2±78.7 min. En lo   concerniente a   conductas sexuales de riesgo,  80 (33.3%)  habían tenido activi -  dad sexual en el último año, de los cuales  15 (18.1%)    no habían   usado preservativo en la última relación y  35 (43.5%)     había te -  nido más de una pareja sexual. De los 15 que no utilizaban  método anticonceptivo, 8 (53.3%) eran mujeres y 7 (46.7%)  eran hombres, 10 (66.7%) de ellos eran adolescentes entre las  edades de 16 y 19 años, y 6 (40%) también fumaban.    El peso medio fue de  55.9±10.6 Kg (mínimo 37.2, máximo   93, Me 54.5, Mo 50 Kg), la talla media era  161.6 cm (mínima   107, máxima 200, Me 162, Mo 165 cm). El índice de masa cor -  poral (IMC) medio fue   21.3±3.2 Kg/m 2   (mínimo 15.8, máximo   31.9, Me 20.7, Mo 21.0 Kg/m 2 ). La circunferencia de la cintura   media era  73.1±9.7 cm (mínima 31, máxima 109, Me 73, Mo 74   cm). De los encuestados,  163 (67.9%)  personas tenían un IMC   dentro de rangos normales. Del resto, 25 (10.41%) presentaron  23 (9.2%), sobrepeso y 2 (0.8%) obesidad, de los cuales única-  mente 6 (24%) caminaban menos de 30 min. Fueron 4 hombres  y 2 mujeres. Cabe mencionar que en grupo de sobrepeso 11  tenían antecedente familiar de HTA, y en grupo de obesidad no  se encontró este antecedente.   La presión arterial sistólica (PAS) media fue   105.0±10.5   mmHg (mínima 80, máxima 130, Me 100, Mo 100 mmHg)  mien-  tras que la presión arterial diastólica (PAD) media era 68.2±7.5  mmHg (mínima 50, máxima 80, Me 70, Mo 70 mmHg). Al com- parar ambos sexos, las mujeres presentaron PAS en el rango    de prehipertensión más elevadas que los hombres  (17 (23.1%)   contra 27 (13.8%))  mientras que los hombres dentro de la mis -  ma categoría mostraban PAD mayores que en la mujeres  (28   (23.9%) frente a 14 (13.2%)).  Al valorar el estilo de vida, 47 (19.6%) estudiantes tienen   estilos de vida saludables (ningún factor de riesgo), 95 (39.6%)  tienen al menos un factor de riesgo y 98 (40.8%) tienen 2 o más  factores de riesgo. DISCUSIÓN  La estudiada su se como   adolescentes en la adolescencia media, que es un período en el  cual los adolescentes experimentan cambios físicos, mentales,  emocionales y sexuales, y comprende las edades entre los 15 y  18 años, por lo que estarían en riesgo de tener un deterioro en  estilos de vida saludable.   9    Aproximadamente 20% de la población mundial adulta   fuma, y el tabaco causa la muerte en casi 6 millones de perso- nas al año, de las cuales 1 millón están en las Américas. Hon -  duras es uno de los países de la región cuya población está  protegida por la ley de la exposición al humo del tabaco ajeno  .10    Cuadro 1.  Aspectos epidemiológicos de los estudiantes de la Escuela Normal   de Occidente e Instituto Departamental de Occidente. La Esperanza, Intibucá.  junio 2012-junio 2013. n=240  Características n(%)  Sexo Masculino Femenino      117 (48.8)  123 (51.2)  Grupo Etario (años) 12 - 14 15 - 17 ≥ 18      30 (12.5)  132 (55.0)  78 (32.5)  Área de Procedencia Urbano Rural Grupo Étnico Mestizo Lenca Blanco Negro      199 (82.9)  41 (17.1)  138 (57.5)  82 (34.2)  14 (5.8)  6 (2.5)  Cuadro 2. Estilos de vida en estudiantes de la Escuela Normal de Occidente  e Instituto Departamental de Occidente. La Esperanza, Intibucá. Junio 2012 –  Junio 2013. (n=240)  Estilo de Vida n (%)  •          T   •          Consumo alcohol   (bajo riesgo para este estudio)  •          Sedentarismo  •          Actividad sexual en último año  •          Promiscuidad  •          Relación sexual sin protección   10 (14.7) 39 (16.3)     49 (20.4) 80 (33.3)  15 (18.1)* 35 (43.5)*   * Porcentaje calculado en base a población sexualmente activa en este estudio.   ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES     80   A pesar de que se ha encontrado una tendencia ascendente en  el consumo de tabaco en los adolescentes, la prevalencia de  tabaquismo fue de 10 (14.7%), similar a lo encontrado en una  comunidad urbana en Honduras en la que se incluyó población  joven mayor de 18 años; 11  estudios realizados en colegios de   Argentina y México muestran una prevalencia de 14% y 23%  respectivamente. 12,13  El consumo de alcohol es uno de los facto-  res de riesgos a la salud más comunes entre los adolescentes.  En México se han reportado prevalencia de alcoholismo entre  50-60% de estudiantes, 14-16  mientras que en Colombia se reali -  zo estudio donde un 65.92% de los adolescentes encuestados  reportaron algún nivel de consumo que va desde diario hasta  anual. 17  En España se encontró que 43,2% de los adolescentes   ha consumido alcohol alguna vez en su vida. 18  Estos resulta-  dos son más altos que los encontrados en este estudio, ya que  el 16.3% refirieron consumo de alcohol de bajo riesgo según  el ASSIST 3.0 de la OMS. Tanto el control del tabaquismo y  alcoholismo mediante políticas de salud implementadas a ni -  vel nacional a través de la ley marco contra el Tabaquismo y la  restricción del alcohol así como, medidas preventivas que im -  plementan los centros educativos para alejar a sus alumnos de  hábitos tóxicos podrían explicar los niveles bajos de tabaquismo  y alcoholismo.  En cuanto a la actividad sexual, estudios afirman que en los   últimos años el inicio de la vida sexual se da a más temprana  edad. En México se realizó estudio en adolescentes de 12 a 19  años de ambos sexos, el 22% de los casos tuvieron actividad  sexual, la mayoría iniciándose a la edad de 14-15 años.   19  En   este estudio se estableció el inicio de la actividad sexual precoz  en 33.3% de los estudiantes. Una revisión sistemática sobre re -  laciones sexuales en adolescentes Colombianos reportó porcen -  tajes de inicio de las mismas que oscilaron entre 7.7% y 58%.20    En España 35.7% de adolescentes han iniciado relaciones se -  xuales, 21  semejante a lo observado en este grupo de estudio.   Con respecto a conductas de riesgo de quienes iniciaron vida  sexual se determinó que 43.5% no habían usado preservativo  en la última relación y 18.1% habían tenido más de una pareja  sexual, similar a lo encontrado en una ciudad de Brasil donde  61% de adolescentes tenían conducta sexual de riesgo asocia-  da a la búsqueda de aceptación dentro de un grupo; las conduc -  tas incluyeron múltiples parejas sexuales y abuso de alcohol.  22    La obesidad y sobrepeso se han convertido en una epi -  demia en la actualidad. En Estados Unidos 18,4% de los niños  presentan obesidad 23  y en las Islas Canarias la obesidad afecta   al 14,8% de los adolescentes, 24  asociado a estilos de vida no   saludables por lo que la prevalencia en estos países es más alta  que lo encontrado en este estudio 1.7%. Datos de comunidades  urbana e indígena de Honduras, de adolescentes Colombianos  y de Costa Rica 11,16,17,25  se encontraron datos de sobrepeso si-  milares a este estudio, por lo que el problema de sobrepeso    afecta de igual forma que a los demás adolescentes alrededor  del mundo, sobretodo en zonas urbanas. Esto puede estar in -  fluenciado por el sedentarismo, acompañado de una dieta no  saludable y aunque el área donde se realizó este estudio es  urbano-rural y pueden realizarse actividades físicas de manera  más fácil que en el área urbana el sobrepeso alcanza cifras  similares a zonas urbanas.   En el presente estudio se encontró que la HTA fue la prin -  cipal patología entre los antecedentes familiares de los alum- nos, representando el 40.7%, la cual tiene correlación con la  prevalencia de la enfermedad entre la población adulta a nivel  mundial, estimándose que alrededor del 25-30 % de la misma  la padece.   26  En Cuba se realizo estudio en 1645 adolescentes,   encontrando que el 7.7% la padecían. 27  En este estudio no se   encontró ningún adolescente con HTA y aunque se encontró jó-  venes con pre-hipertensión no pudo realizarse el diagnóstico ya  que la toma de presión arterial no se realizó de forma seriada,  dificultad metodológica intrínseca al diseño. Sin embargo, alre -  dedor del mundo muchos jóvenes sufren de este padecimiento.  Se sabe que a mayor número de factores de riesgo, mayor   probabilidad de enfermar por lo que 40.8% de los jóvenes estu-  diantes están en riesgo de padecer enfermedades crónicas no  transmisibles e infecciones de transmisión sexual puesto que  poseen más de un factor de riesgo; el inicio de actividad sexual  de riesgo y el sedentarismo fueron los factores asociados a es-  tilos de vida no saludables, por lo que es meritorio realizar me -  didas enfocadas en la promoción de estilos de vida saludables  para evitar las ECNT.  Únicamente 19.6% tienen un estilo de vida saludable más   elevado que lo encontrado en Estados Unidos donde la pre -  valencia de estilos de vida saludable se estableció entre 4.3 a  6.3%.    28   Se concluye que en este estudio sólo el 20% (47) tenían   estilo de vida saludable, ya que no posee ningún factor de ries -  go. En cambio se encontró que 80% (193) de los encuestados  presento algún factor de riesgo asociado a un estilo de vida no  saludable, siendo el principal el inicio de relaciones sexuales a  temprana edad. La mayoría de los encuestados fueron del sexo  femenino, siendo 16 años la edad más frecuente, la mayoría  residía en la zona urbana y la HTA represento un 97 (40.4%)  de los antecedentes familiares patológicos de los alumnos. El  100% presento presión arterial dentro de los límites normales,  lo que indica que es el momento oportuno para reafirmar los  beneficios de un estilo de vida saludable sobre la salud. Por lo  que recomendamos a las instituciones educativas desarrollar  un programa que promueva la alimentación saludable, el ejerci- cio físico, y estrategias de prevención y abuso de sustancias to -  xicas. Así mismo, fortalecer la educación sexual en los jóvenes  para que tengan el conocimiento y los medios para evitar em -  barazos no deseados y Enfermedades de Transmisión Sexual.   BUSTILLO-PONCE AJ, ET AL.     81   REFERENCIAS   1.  Organización   Panamericana de la Salud. Encuesta de diabetes, hipertensión   y factores de riesgo de enfermedades crónicas. [en Internet] Tegucigalpa,  Honduras: OPS; 2009. [citado Mayo 2013]. Disponible en: http://new.paho. org/hon/index.php?gid=136HYPERLINK “http://new.paho.org/hon/index. php?gid=136&option=com_docman&task=doc_download”&HYPERLINK  “http://new.paho.org/hon/index.php?gid=136&option=com_ docman&task=doc_download”option=com_docmanHYPERLINK “http:// new.paho.org/hon/index.php?gid=136&option=com_docman&task=doc_ download”&HYPERLINK “http://new.paho.org/hon/index. php?gid=136&option=com_docman&task=doc_download”task=doc_ download.  2.  Jova   R, Rodríguez A, Díaz A, Balcindes S, Sosa I, De Vos Pol et   al. Modelos de atención a pacientes con enfermedades crónicas  no transmisibles en Cuba y el mundo. MEDISAN [Revista en  Internet]. 2011 [citado Junio 2013];15(11):1609-1620. Disponible  en:  http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttextHYPERLINK   “http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029- 30192011001100012&lng=es”&HYPERLINK “http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192011001100012&lng=es”pid =S1029-30192011001100012HYPERLINK “http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192011001100012&lng=es”&HY PERLINK “http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029- 30192011001100012&lng=es”lng=es.  3.  Caballero Uribe C,   Alonso Palacio L. Enfermedades crónicas no   transmisibles. SaludUninorte [Revista en Internet] 2010 [citado Julio  2013];26(2):179. Disponible en:  http://web.ebscohost.com/ehost/  pdfviewer/pdfviewer?sid=c0cab015-2f63-440e-84f3-f26c2a14b4f8%40 sessionmgr13HYPERLINK “http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/ pdfviewer?sid=c0cab015-2f63-440e-84f3-f26c2a14b4f8%40sessionm gr13&vid=7&hid=18”&HYPERLINK “http://web.ebscohost.com/ehost/ pdfviewer/pdfviewer?sid=c0cab015-2f63-440e-84f3-f26c2a14b4f8%40ses sionmgr13&vid=7&hid=18”vid=7HYPERLINK “http://web.ebscohost.com/ ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=c0cab015-2f63-440e-84f3-f26c2a14b4f8 %40sessionmgr13&vid=7&hid=18”&HYPERLINK “http://web.ebscohost. com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=c0cab015-2f63-440e-84f3-f26c2a14b 4f8%40sessionmgr13&vid=7&hid=18”hid=18  4.  Alwan   A. Informe sobre la situación mundial de las enfermedades   no transmisibles 2010: resumen de orientación. OMS [en Internet].  Washington: OMS; 2011 [citado Junio 2013]. Disponible en:  http://www.  who.int/nmh/publications/ncd_report2010/es/  5.   W Health Noncommunicable country   Honduras. [en Internet]. 2011 [citado Junio 2013]. Disponible en :  http://  www.who.int/nmh/countries/hnd_es.pdf  6.  Al-Maskari F  . Enfermedades relacionadas con el estilo de vida: Una carga   económica para los servicios de salud. Crónica ONU [en Internet]. 2010  [citado Junio 2013] Disponible en:  http://www.un.org/wcm/content/site/  chronicle/lang/es/home/archive/issues2010/achieving_global_health/ economicburdenonhealthservices   7.  Honduras: Instituto Nacional de Estadísticas. División Departamental [   base de datos en internet]. 2013 [citado Diciembre 2013]. Disponible en :    www.ine.gob.hn/‎  8.  Honduras:.   Instituto Nacional de Estadisticas ENDESA 2011-2012 [ en   internet]. [citado Diciembre 2013]. Disponible en : www.ine.gob.hn/‎  9.  Pastor   Y, Balaguer I, García-Merita M . Relaciones entre el autoconcepto   y el estilo de vida saludable en la adolescencia media: un modelo  exploratorio. Psicotherma [en Internet]2006. [citado Mayo 2013]; 18(1):18- 24. Disponible en: http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=3170>.  10.   Henriquez Rivas, Odessa. El   Tabaquismo: La Epidemia del Siglo XXI.     Rev   Med Hondu  . 2013;81(1) : En prensa.  11.   Cerrato Hernández L, Zambrano LI. Prevalencia de Hipertensión arterial   en una comunidad urbana de Honduras. Rev Fac Cienc Méd. [Revista en  internet] 2009 [consultado 24 junio 2013];6(2):34-39. Disponible en: http://  www.bvs.hn/RFCM/pdf/2009/pdf/RFCMVol6-2-2009-6.pdf  12.   Díaz   MG, Acevedo MC, D’Alessandro SG, Ricardo R, Cassella C.    Prevalencia de tabaquismo en adolescentes de escuelas públicas del nivel  secundario en la ciudad de corrientes. Rev Posgrado VIa Cátedra Med.  [Internet]. 2009 [citado Junio 2013];200:1-3 Disponible en:  http://med.  unne.edu.ar/revista/revista200/1_200.pdf.  13.   V  illalobos A, Rojas R. Consumo de tabaco en México. Resultados de las   Encuestas Nacionales de Salud 2000 y 2006. Salud Publica Mex [Internet].  2007 [citado Junio 2013];49(2):147-54. Disponible en:  http://bvs.insp.mx/  rsp/articulos/articulo.php?id=001988.  14.   López   García KS, costa junior, da Costa Junior ML. Antisocial behavior and   alcohol consumption by school adolescents. Rev Latino-Am. Enfermagem,  [en Internet] 2008 [consultado el 08 julio 2013];16(2). Disponible  en  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttextHYPERLINK   “http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 11692008000200020&lng=en&nrm=iso”&HYPERLINK “http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692008000200020&ln g=en&nrm=iso”pid=S0104-11692008000200020HYPERLINK  “http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 11692008000200020&lng=en&nrm=iso”&HYPERLINK “http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692008000200020&lng=en &nrm=iso”lng=enHYPERLINK “http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0104-11692008000200020&lng=en&nrm=iso”&HYPER LINK “http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 11692008000200020&lng=en&nrm=iso”nrm=iso  15.   Melgarejo Pomar IG.   Tabaco y leña, factores de riesgo en la enfermedad   pulmonar obstructiva crónica “EPOC” 2005-2007. BIOFARBO [Revista  en Internet]. 2009 [citado 2013 Jul 08]; 7(1):59-66. Disponible en:  http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext HYPERLINK   “http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1813- 53632009000100009&lng=es”&HYPERLINK “http://www.scielo.org.bo/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1813-53632009000100009&lng=e s”pid=S1813-53632009000100009HYPERLINK “http://www.scielo.org. bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1813-53632009000100009&ln g=es”&HYPERLINK “http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1813-53632009000100009&lng=es”lng=es.  16.   Reyes-García SZ, Zambrano LI, Fuentes I, Sierra M, Urquía-Osorio H.   Estudio descriptivo de factores de riesgo cardiovascular a una muestra  de la población de una comunidad indígena de Honduras. CIMEL 2011;  (14)1:32-37  17.   Cicua D, Méndez M, Muñoz L. Factores en el consumo de alcohol en   adolescentes. Pensamiento Psicológico. [Revista en Internet]. 2008 [citado  Junio 2013];14(11):115-34. Disponible en: http://revistas.javerianacali.edu.  co/javevirtualoj/index.php/pensamientopsicologico/article/view/83/247.  18.   Cornide MA, Ruiz SA,   Torres CM, Alcaraz LG. Consumo de alcohol,   tabaco y otras drogas en adolescentes, estudio de dos cortes. Medicina  de Familia. [Revista en Internet]. 2012 [citado Junio 2013];3(2):81-7  Disponible en: http://samfyc.es/Revista/PDF/v3n2/03.pdf.  19.   Banda González OL, Medrano Martínez MR, De los Reyes Nieto LR,   Ibarra   González CP. Conducta sexual de los adolescentes de 12 a 19 años. Cd.  Victoria, Tamaulipas. 2008. Contribuciones a las Ciencias Sociales. [en  Internet].oct. 2009. Disponible en:  http://www.eumed.net/rev/cccss/06/  gmng.htm.  20.   Campo-Arias   A. Relaciones sexuales en adolescentes colombianos y   las implicaciones para la Salud Pública: una revisión de la prevalencia y  algunas variables asociadas. Med UNAB. 2009; 12(2): 86-90.  21.   Bermúdez MP  , Castro Á, Madrid J, Buela-Casal G. Análisis de la conducta   sexual de adolescentes autóctonos e inmigrantes latinoamericanos en  España. Int J Clin Health Psychol. [Revista en Internet]. 2010 [citado Junio  2013];10(1):89-10. Disponible en:  http://www.aepc.es/ijchp/articulos_pdf/  ijchp-342.pdf.  22.   Camara SG, Sarriera JC , Carlotto MS. Predictores de conductas sexuales   de riesgo entre adolescentes. Interam J Psychol. [Revista en Internet]. 2007  [citado 2013 Jul 06];41(2):161-166. Disponible en:  http://pepsic.bvsalud.  org/scielo.php?script=sci_arttextHYPERLINK “http://pepsic.bvsalud. org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-96902007000200006&ln   ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES     82   g=pt&nrm=iso”&HYPERLINK “http://pepsic.bvsalud.org/scielo.  php?script=sci_arttext&pid=S0034-96902007000200006&lng=pt&nrm=i so”pid=S0034-96902007000200006HYPERLINK “http://pepsic.bvsalud. org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-96902007000200006&ln g=pt&nrm=iso”&HYPERLINK “http://pepsic.bvsalud.org/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0034-96902007000200006&lng=pt&nrm= iso”lng=ptHYPERLINK “http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-96902007000200006&lng=pt&nrm=iso”&HYPERLI NK “http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 96902007000200006&lng=pt&nrm=iso”nrm=iso  23.   Honduras.   Secretaria de Salud . Programas de la Secretaria de Salud para   la prevención y control de las principales enfermedades de Honduras:  El Programa Nacional de Promoción de la Salud [en Internet]; 2010:1- 16. Disponible en:  http://saludpublica101.files.wordpress.com/2012/03/  programas-de-salud-pc3bablica-de-honduras.pdf  24.   Sánchez PH,   Alonso JD, Sevillano PL, González MDE, Valle MI, López   GM, et al. Prevalencia de obesidad y sobrepeso en adolescentes canarios.  Relación con el desayuno y la actividad física. Medicina Clinica [Revista en  Internet]. 2008 [citado Junio 2013];130(16):606-10. Disponible en:  http://  www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775308715227.  25.   Fernández-Ramírez   A, Moncada-Jiménez J. Obesidad y sobrepeso   en la población estudiantil costarricense entre los 8 y 17 años.  Rev costarric cienc méd. [Revista en Internet]. 2003 [citado 6 julio    2013];24(3-4):95-113. Disponible en:  http://www.scielo.sa.cr/scielo.  php?script=sci_arttextHYPERLINK “http://www.scielo.sa.cr/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0253-29482003000200003&lng=e s”&HYPERLINK “http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0253-29482003000200003&lng=es”pid=S0253- 29482003000200003HYPERLINK “http://www.scielo.sa.cr/scielo.  php?script=sci_arttext&pid=S0253-29482003000200003&lng=es”&HYPE RLINK “http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253- 29482003000200003&lng=es”lng=es.  26.   DeNegri NL,   Distefano AE, Galarza LJA, Ojeda NK. Estudio epidemiológico   de hipertensión arterial en el C.A.P.S. N° vii de Laguna brava en corrientes  capital. Rev Posgrado VIa Cátedra Med. [Revista en Internet]. 2009 [citado  Junio 2013];140:18-21. Disponible en:  http://med.unne.edu.ar/revista/  revista140/hta.pdf.  27.   Suarez Cobas L, Rodríguez Constantín   A, Tamayo Velásquez JL, Rodríguez   Beyrís RP. Prevalence of hypertension in adolescents aged between  15 and 17 years. MEDISAN [Internet]. 2009 [citado Junio 2013];13(6).  Disponible en:  http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_6_09/san07609.  pdf  28.   T  roost JP, Rafertty AP, Luo Z, Reeves MJ. Temporal and Regional Trends   in the Prevalence of Healthy Lifestyle Characteristics: United States,  1994–2007. Am J Public Health. 2012; 102(7): 1392-1398.   ABSTRACT. Background: In Honduras there are limited publications about healthy lifestyles. The WHO considers non transmitted  chronic diseases the leading cause of death and disability worldwide. Many of these diseases have their origin in teenagers by the  adoption of unhealthy lifestyles and risk behaviors. The objective of this study is to determine unhealthy lifestyles and associated  factors to these diseases in a group of students.  Population and Method:  A transversal descriptive study was performed in 240   highschool students in urban-rural area at La Esperanza, Intibuca towns during June 2012-2013. A survey that collected social, demo -  graphic and lifestyle information with personal and familiar pathologic backgrounds was applied. Vital signs and anthropometry were  measured. Results:  162/240 (77.5%) students were teenagers, 33.3%(80/240) students among 12 and 24 years old had sex during   the last year of which 43.5%(35/80) had more than 1 couple and 18%(15/80) did not use a birth control method. In relation to healthy li -  festyles, 20.4%(49/240) walked less than 30 min/day, 14.5%(10/69) smoked and 12.1%(29/240) are overweighed. The most frequently  family background found were arterial hypertension and diabetes, 40.4%(97/240) and 19.6%(47/240) respectively.  Discussion: Non   transmitted chronic diseases are now an epidemic, identify and intervene on the  preventable risk factors affecting them, can reduce  the burden to health care systems. This group of students, especially teenagers, had at least 2 or more risk factors in their lifestyle  conditioning them to non transmitted chronic diseases and sexually transmitted infections. Keywords: Healthy behavior, healthy lifestyle, obesity, risk factors, sedentary.   BUSTILLO-PONCE AJ, ET AL.     83   EVOLUCIÓN DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA   Y DISCAPACIDAD EN NIÑOS CON SÍNDROME   DE GUILLAIN-BARRÉ, HONDURAS, 2012-2013   Evolution of nerve conduction and disability in children with Guillain-Barré Syndrome, Honduras, 2012-2013.  Karla Ramírez Andrade, 1  Enma Molina Amaya, 1  Sonia Flores, 2   Rina Zelaya de Lobo, 3    Edna Maradiaga, 4  Jackeline Alger, 5   Vanesa Osejo Altamirano. 6   1 MD, Posgrado Medicina de Rehabilitación, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.  2 MD, Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, Instituto Hondureño de Seguridad Social  3 MD, Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Sociedad Hondureña de Medicina Física y Rehabilitación  4 MD, Maestría en Salud Pública, Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.  5 MD, PhD, Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.  6 MD, Especialista en Neurofisiología, Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.   RESUMEN. Antecedentes : El Síndrome Guillain-Barré conjunto de trastornos de tipo polirradículoneuropatía, cursa con parálisis flá -  cida aguda ascendente más arreflexia. El 40% de niños pierde la marcha durante la enfermedad y 15% requiere ventilación mecánica.  La mayoría logra recuperación total o parcial en semanas o meses. Objetivo: Describir la evolución electrofisiológica y de discapacidad  en pacientes <15 años con SGB atendidos en Hospital General San Felipe (HGSF) e Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS),  Tegucigalpa, periodo Junio 2012-Septiembre 2013.  Metodología : Estudio descriptivo longitudinal de la neuroconducción y el grado   de discapacidad inicial según CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud, OMS), en dos evaluaciones.  Se realizó seguimiento hasta aproximadamente 8 meses. Pacientes captados en sala de rehabilitación pediátrica de HGSF e IHSS y  casos documentados en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, Secretaría de Salud. Se utilizó ficha de recolección de datos. Se  obtuvo consentimiento y asentimiento informado escrito.  Resultados: Se evaluaron 12 casos, 75% (9) captado en HGSF y 25% (3)   en Programa Ampliado de Inmunizaciones. El seguimiento se realizó 58% (7) en HGSF y 42% (5) en IHSS. El tiempo promedio entre  evaluaciones fue 34 semanas (17-43 semanas). La recuperación de discapacidad no guardó relación con la evolución electrofisioló -  gica en tiempo o grado de afectación nerviosa inicial y fue completa en 58% (7) de casos. Solo 33% (4) de casos demostró completa  recuperación nerviosa.  Discusión: El seguimiento de este grupo de casos con síndrome Guillain-Barré evidenció buen pronóstico   funcional que no parece estar estrictamente ligado al daño nervioso. Palabras clave: Conducción nerviosa, evaluación de la discapacidad, niños con discapacidad, polirradiculoneuropatía.   INTRODUCCIÓN  El Síndrome Guillain-Barré (SGB) es un conjunto de tras-  tornos de tipo polirradiculoneuropatía caracterizado clásica -  mente por parálisis flácida aguda ascendente, más arreflexia y  ocasionalmente compromiso sensitivo. Para confirmar el diag -  nóstico se requiere estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)  que evidencia disociación albúmino-citológica y estudio de neu-  roconducción que además permitirá su clasificación según las  diferentes variantes descritas.   1  Su incidencia global es 1.1-1.8   casos por cada 100,000 habitantes cada año, en Latinoamérica  es la principal causa de parálisis flácida en menores de 15 años  con incidencia anual de 0.91-1.1 casos por 100,000 habitantes,  en 2003 en Honduras se estimaba en la población pediátrica  1.37 casos por cada 100,000 habitantes, observándose un lige-  ro predominio en el área rural. 2   ORIGINAL   Recibido para publicación el 12/13, aceptado el 12/13 Dirección para correspondencia:  Enma Cristina Molina,    keres_k@yahoo.com, ec_molam@yahoo.com   Se ha descrito que el SGB es un trastorno mediado inmu -  nológicamente como respuesta a un estímulo previo, general- mente una infección vírica o bacteriana de las vías respiratorias  o el tracto gastrointestinal. Entre los patógenos mayormente  asociados se encuentra  C. jejuni y citomegalovirus. 3,4  También   se ha descrito su ocurrencia después de la aplicación de alguna  vacuna y posterior a grandes cirugías. Existen cuatro variantes  clínicas bien descritas: Polirradiculopatía inflamatoria desmieli -  nizante (AIDP), neuropatía axonal motora aguda (AMAN), neu -  ropatía axonal sensitivo motora aguda (AMSAN) y el síndrome  de Miller Fisher. Los criterios diagnósticos propuestos por As- bury y Cornblath se han aceptado ampliamente apoyándose en  los criterios de desmielinización descritos por otros autores; sin  embargo, los estudios encaminados a una mejor caracteriza -  ción electrofisiológica son cada vez mayores, particularmente  en las formas axonales.   5   La debilidad muscular alcanza su pico dos o tres semanas   posteriores al inicio de los síntomas y los casos leves remiten  espontáneamente logrando la recuperación total o parcial en  semanas o meses. El tratamiento con plasmaféresis y el uso de     84   inmunoglobulina en las primeras dos semanas han mostrado  mejorar la condición clínica de los casos severos, en general  se la por más y fácil  aplicación. 6  Además se hace hincapié en el inicio temprano de   terapia física y respiratoria con el fin de prevenir complicacio -  nes. Se estima que el 40% de los niños pierde la marcha duran -  te la enfermedad aguda y 15% requiere ventilación mecánica,  niños con las formas más severas de SGB demorarán 6 meses  o hasta 1 año en alcanzar la recuperación completa.  7,8  Las se-  cuelas descritas incluyen limitación en la movilidad, adquisición  y aplicación del conocimiento, vida doméstica, interacciones y  relaciones interpersonales de acuerdo a los dominios de la Cla-  sificación del y discapacidad  (CIF).  9   Los trabajos actuales buscan comprender mejor la fisiopa -  tología y comportamiento del daño nervioso, así como sus re -  percusiones. 10  En nuestro país las investigaciones han apunta -  do sobre todo a las complicaciones en la fase aguda. Un estudio  en 2006 relacionó la variante clínica con el grado de afectación  al inicio y seis meses después, un ligero predominio de variedad  AMAN y buena recuperación funcional para todos los casos. 11    En vista que la variante clínica en algunos casos es difícil de de -  terminar con exactitud en las etapas iniciales decidimos hacer el  seguimiento de la evolución electro-neurofisiológica y de la dis- capacidad de los pacientes con Síndrome de Guillain-Barré en  menores de 15 años atendidos en el Hospital General San Fe -  lipe (HGSF) e Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). METODOLOGÍA  Se realizó un estudio descriptivo longitudinal sobre pacien-  tes menores de 15 años atendidos en el Servicio de Rehabilita- ción de Hospital General San Felipe (HGSF) y Hospital de Es -  pecialidades del IHSS, Tegucigalpa, con diagnóstico confirmado  por síndrome Guillain-Barré. Se incluyeron todos los pacientes  que cumplieron con los criterios de inclusión en el periodo del  estudio, junio del 2012 a septiembre del 2013. Se incluyeron  niños menores de 15 años con cuadro clínico confirmado por  SGB al ingreso y egreso hospitalario. Los casos fueron capta -  dos en el Servicio de Rehabilitación HGSF y en el Programa de  Vigilancia de Poliomielitis, Programa Ampliado Inmunizaciones  (PAI), Secretaría de Salud.   La información de los pacientes fue registrada en instru-  mento que incluyó datos de identificación, antecedentes clíni -  cos, electrofisiológicos de compli -  caciones en la fase aguda y subaguda. Los pacientes fueron  evaluados en dos ocasiones separados por un intervalo de 4  meses. El estudio se realizó en laboratorios de electrodiagnós -  tico de los Servicios de Rehabilitación del HGSF e IHSS que  cuenta con equipo marca Nihonkohden y Viking Select, respec- tivamente. Se tomaron parámetros de referencia propuestos  por Kimura para mayores de 4 años y los de Preston y Cruz- Martínez en menores de 3 años. Se planteó un protocolo de es -  tudio electro diagnóstico incluyendo los nervios mediano, ulnar,  tibial, peroneo y sural (motores y sensitivos) pero al momento    de la captación la totalidad de los casos tenía ya un estudio de  electro diagnóstico inicial que no seguía el protocolo propuesto;  en todos los casos se examinaron al menos cuatro nervios, con  representación en las 4 extremidades.  Este estudio fue aprobado por el Postgrado de Medicina   Física y Rehabilitación. Los pacientes y sus padres o tutores  fueron invitados a participar en el estudio mediante consenti -  miento y asentimiento informado escrito, explicando los objeti -  vos del estudio, la naturaleza voluntaria de su participación y el  manejo confidencial de la información personal. En preparación  para la ejecución de la investigación, los autores revisaron los  aspectos éticos de la investigación y KRA y EMA completaron  el curso de Buenas Prácticas Clínicas, Programa CITI, Univer -  sidad de Miami (www.citiprogram.org).   Para la clasificación de la variante clínica se utilizaron pa-  rámetros de velocidad, amplitud y latencia de los criterios de  desmielinización de Asbury & Cornblath.   5  La discapacidad se   midió según los indicadores de la Clasificación Internacional del  Funcionamiento y discapacidad (CIF) de la OMS; se incluyeron  aquellos apartados que han sido publicados como los más in- volucrados en pacientes con SGB. 9  Se realizó un análisis univa-  riado en el programa Epi-info7, utilizando medidas de tendencia  central. Los resultados se presentan como frecuencias y por- centajes de las variables estudiadas. RESULTADOS  Durante el periodo de estudio, se registraron 15 casos. De   éstos, se excluyeron 3 casos: uno no aceptó formar parte del  estudio y dos evidenciaron otro diagnóstico (mielitis transversa)  durante la segunda evaluación y estudio de conducción nervio-  sa de seguimiento. A continuación se describen los resultados  de los 12 pacientes incluidos.  Predominó el sexo femenino, de 1-4 años, procedentes del   área rural (Ver Cuadro 1). Del total de 12 casos, a 7 (58%) se les  realizó el primer estudio dentro de las primeras dos semanas,  solamente en 1 caso (8%) fue posible realizar la segunda eva -  luación en el tiempo estipulado de cuatro meses. El promedio de  tiempo entre el inicio de los síntomas y la realización del primer  estudio fue de 2 semanas (valor mínimo 1 y máximo 20); y el  tiempo promedio entre este y el estudio de seguimiento fue de 34  semanas (mínima de 17 y máxima de 43). Como antecedente a  la parálisis, 8 pacientes (67%) reportaron un proceso infeccioso y  dos casos (17%) notificaron mialgias intensas los días previos. A  todos los casos se les brindó manejo farmacológico con inmuno -  moduladores, la mediana de días entre el inicio de los síntomas y  el inicio del tratamiento fue de 7.1 días (Ver  Cuadro 1).  En el estudio electrodiagnóstico se observó un claro pre -  dominio de las formas axonales, sin encontrar cambios en el  patrón del daño durante el seguimiento. No se registraron casos  de Miller Fisher. El nervio con mayor número de registros fue el  peroneo motor y el menos estudiado fue el ulnar motor y sensiti- vo. Los nervios más afectados en orden de frecuencia fueron el  peroneo motor, mediano motor y sural; los dos primeros se vie- ron afectados de forma severa en la totalidad de los casos, así    RAMÍREZ ANDRADE K, ET AL.     85   algún grado de daño en al menos un nervio estudiado, por tal  razón todos los nervios evidencian algún porcentaje de afecta -  ción severa al seguimiento (ver Figura 2).  En relación a la discapacidad, se observó buena recupe -  ración de la discapacidad que no guardó relación con el patrón  electrofisiológico ni con la severidad del daño nervioso al inicio y  al seguimiento. La actividad con mayor limitación al inicio y al fi -  nal del estudio fue el andar, seguido del uso fino de la mano (ver  Cuadro 2). En la Figura 3 se muestra de forma característica el  caso de una niña que a la 5ta semana del inicio de los síntomas  mostró un grado de afectación nerviosa de leve a moderada  con leve discapacidad y a las 20 semanas posteriores el daño  electrofisiológico del nervio era severo (nervios no excitables)  sin ninguna discapacidad.   Cuadro 1.  Hallazgos clínicos y sociodemográficos, casos de Síndrome Guillain-  Barré, Junio 2012 – Septiembre 2013, Tegucigalpa, n= 12.   HALLAZGOS N (%)  Patrón electrofisiológico  Desmielinizantes  AxonalesA  3(25.0) 9(75.0)  Edad (años)  1-4  5-7  8-10  10-13   6(50.0)  1(8.3)  2(16.7) 3(25.0)  Sexo  Masculino  Femenino  5(41.7) 7(58.3)  Procedencia  Rural  Urbano  9(75.0) 3(25.0)  Antecedentes de infección  Respiratoria  Gastrointestinal  Ninguna   6(60.0) 2(16.7) 4(33.3)  Complicaciones en fase aguda  Disautonomías (Hipertensión)  Falla ventilatoria  Atelectasia  Neumonía  Ninguna   4(33.3) 2(16.7) 2(16.7)  1(8.3)  3(25.0)  Tratamiento farmacológico  Inmunoglobulinas  Esteroides                                                                                             Plasmaféresis   8(66.7) 4(33.3)  0  Tratamiento de soporte en fase aguda  Terapia física  Terapia respiratoria  Ninguno/No consignado   3(25.0)  1(8.3)  8(66.7)   Figura 1.  Cantidad de registros de los nervios evaluados en el estudio de neuro   conducción inicial y de seguimiento, casos de Síndrome Guillain-Barré, Junio  2012 – Septiembre 2013, Tegucigalpa, n= 12.   Figura 2.  Evolución de los parámetros con daño severo en los diferentes ner -  vios estudiados, casos de Síndrome Guillain-Barré, Junio 2012 – Septiembre  2013, Tegucigalpa, n= 12. Cuadro  Evolución de la discapacidad, casos de Síndrome Guillain-Barré,  Junio 2012 – Septiembre 2013, Tegucigalpa, n= 12.   EVOLUCIÓN INICIO  N (%)  SEGUIMIENTO  N (%)  Discapacidad global *  0.  No hay ningún problema 0-4%  1.  Ligero 5-24%  2.  Moderada 25-49%  3.  Grave 50-95%  4.  Completo 96-100%    0 (0)   1 (8.3)   0 (0)   5 (41.7)  6 (50.0)   7 (58.3) 4 (33.3)  1(8.3)  0 0  Limitación para andar  0.  Ninguna  1.  Ligera  2.  Moderada  3.  Grave  4.  Completa   0 (0) 0 (0)  1 (8.3) 1 (8.3)  10 (83.3)   0  9 (75.0) 3 (25.0)  0 0  Limitación en uso fino de la mano  0.  Ninguna  1.  Ligera  2.  Moderada  3.  Grave  4.  Completa   0 (0)  2 (16.7)  1 (8.3)  0 (0)  9 (75.0)   10 (83.3)  2 (16.7)  0 0 0   *La discapacidad global se determinó a partir de los dominios de actividad y participación  de la CIF: copiar, cambiar posturas corporales básicas, mantener la posición del cuerpo,  transferir su propio cuerpo, levantar y llevar objetos, uso fino de la mano, uso de la mano  y el brazo, andar, desplazarse con algún tipo de equipamiento, lavarse, vestirse y comer.   mismo mostraron una lenta recuperación. No es posible realizar  un adecuado análisis del nervio ulnar debido a la discrepancia  entre el número de registros realizados al inicio y al seguimiento  (ver Figura 1). El 25% (3) de los casos tuvo completa recupera -  ción en el estudio de conducción nerviosa, en el resto persistió    CONDUCCIÓN NERVIOSA Y DISCAPACIDAD EN GUILLAIN-BARRÉ   *Daño Motor Puro, n=5 (55.6%); Daño Sensitivo-Motor, n=4 (44.4%)     86   DISCUSIÓN  En este grupo de 12 casos, predominó la forma axonal   de SGB siendo la variedad AMAN ligeramente superior que la  ASMAN en proporción 1.25:1, sin mostrar diferencia en la fun -  cionalidad. En dos estudios nacionales de SGB en niños en el  2006, de 12 y 25 casos, se reportó la variedad AMAN y AIDP  respectivamente como la más frecuente.  11,12  Mundialmente la   variante más frecuente del SGB es AIDP. Las formas axonales  pueden cursar con daño motor puro o con daño sensitivo. Se ha  visto la variedad AMAN con importante prevalencia en las áreas  rurales de China, Japón, México 13  y América del Sur, asociada a   infección gastrointestinal por C. jejuni. Por otro lado, el tipo AM-  SAN se considera mucho menos frecuente que el AMAN y pre-  dominantemente en adultos con mayor compromiso clínico. 14,15   Se han descrito series de casos en que durante el segui -  miento aumentó la proporción de casos en el patrón electrofi -  siológico de daño nervioso respecto al estudio inicial. Consi -  derando que en etapas tempranas algunos casos de formas  axonales pueden mostrar un patrón desmielinizante, para rea- lizar adecuada neurofisiológica requieren  al menos dos estudios de neuroconducción.  16-18  Shahrizaila y   cols. Encontraron que los pacientes con SGB tuvieron buena  recuperación y caminaron al menos con una ayuda a los 6 me -  ses; apuntan además que el patrón de recuperación del SGB  es muy heterogéneo y que se requieren estudios poblacionales  para identificar factores asociados al huésped, puesto que no  observaron relación con el patrón de daño nervioso.  18  Un estu-  dio mexicano encontró una buena recuperación funcional tanto  para las formas axonales como para AIDP. 13  En nuestro estudio,   no se encontró cambios en el patrón electrofisiológico al segui -  miento; sin embargo, si se observó un caso correspondiente a  la variedad AIDP que mostró una severa progresión del daño  en los potenciales de acción nerviosa (Fig. 1). Kokubun y cols    realizaron una serie de casos caracterizando el patrón del daño  nervioso en el SGB asociado a C. jejuni, encontrando que dicha  infección no se asocia de forma exclusiva a las formas axona- les. Los casos desmielinizantes asociados a C. jejuni durante el   seguimiento mostraron una mejoría en las latencias distales o  datos de bloqueo de conducción en las primeras tres semanas  a pesar del deterioro clínico. En ninguno de estos casos el daño  nervioso progresó durante la fase de recuperación clínica. Por  otra parte, los casos de AIDP no asociado a C. jejuni mostraron   un daño progresivo en las latencias y velocidades entre 3 y 6  semanas.   19  Estos autores describen un caso con enlentecimien -  to progresivo del potencial de acción motor 3 meses después  del inicio del cuadro, y nervios sensitivos inexcitables al día 39  que reemergen el día 215 (30 semanas), mencionando además  que la afectación nerviosa en todos los pacientes se mantenía a  pesar de la mejoría en el curso clínico.  19  En nuestro estudio, los   nervios más afectados fueron el peroneo motor, mediano motor  y sural, éste último con mejor grado de recuperación que los  otros dos. Estos hallazgos coinciden con los de un estudio en la  India que realizó una caracterización electrofisiológica tempra- na de los casos de SGB de 2010-2012. 20   Se ha descrito al sexo masculino como el más afectado, 21    similar a lo informado por dos estudios realizados en Hospital  Materno Infantil en 2006. 11,12  En nuestro estudio, el sexo feme-  nino fue el más frecuente. En Honduras, el SGB ha demostrado  una tendencia a ser más frecuente en niños pequeños de 1-5  años, lo cual concuerda con nuestros hallazgos. 2,12  En estudios   previos se ha reportado que las infecciones de tracto respirato-  rio y gastrointestinal preceden a la parálisis hasta en un 70%,  similar al antecedente de 67% (8) de los casos identificados en  nuestro estudio. Rodríguez y col. 12  registraron un ligero predo -  minio de pacientes procedentes del área rural y describen las  infecciones de vías respiratorias como el antecedente más fre -  cuente, ambos hallazgos similares en este grupo de pacientes.  Adicionalmente, en la presente investigación se observó   una buena recuperación funcional, habiendo encontrado inicial-  mente 92% (11) de los casos con discapacidad global completa  o severa y en el seguimiento 59% (7) sin discapacidad, 33% (4)  discapacidad leve y 8% (1) con discapacidad moderada. Las  limitaciones para andar fue la discapacidad más frecuente tan -  to al inicio como al seguimiento. Nuestros hallazgos coinciden  con otros autores; Caballero y col. en Hospital Materno Infan -  til describen una buena recuperación, evolucionando desde la  discapacidad total a leve disminución de la fuerza global.   11  Un   estudio español investigó la presentación clínica y la evolución  del SGB en menores de 6 años, encontrando dificultad para la    marcha, para la movilización de miembros superiores o para  la sujeción de objetos como las discapacidades iniciales más  frecuentes, prevaleciendo al seguimiento la dificultad moderada  para la marcha. 23   En nuestro estudio las complicaciones más frecuentes fue-  ron las disautonomías (hipertensión arterial) y en segundo lugar  las complicaciones respiratorias asociadas al uso de ventilador  mecánico, contrario a lo encontrado por otros autores nacio -  nales.11,12  Esto podría deberse a que solo dos de nuestros pa -  cientes requirieron apoyo de ventilación mecánica, y que al ser    Figura 3.  Potencial de acción motor del nervio peroneo izquierdo y tibial izquier -  do en paciente femenina, de 13 años, con SGB a la 5ª y 25ª semana. Casos de  Síndrome Guillain-Barré, Junio 2012 – Septiembre 2013, Tegucigalpa, n= 12.   RAMÍREZ ANDRADE K, ET AL.     87   captados fuera de la etapa crítica, no se incluyeron los casos de  SGB fulminante lo cual probablemente genera un sesgo en la  comparación de los datos respecto a las complicaciones.  Los niños con SGB de este estudio tuvieron una buena   recuperación funcional que no se relacionó con la evolución de  la conducción nerviosa. Se encontró un predominio de patrón  axonal, siendo los nervios motores más afectados particular -  mente el peroneo y mediano. Por su parte, los nervios que me-  jor recuperación presentaron fueron el tibial y sural. A partir de  los hallazgos de uno de los casos estudiados, se concluye que  el daño nervioso puede progresar más allá de las 25 semanas  de instaurados los síntomas e incluso cuando clínicamente el  paciente ya está en etapa de recuperación. Se sugiere reali- zar estudios prospectivos en una misma institución y con mayor  tiempo de seguimiento, a fin de precisar si los casos desviados    de la normalidad corresponden a una variante o si en realidad  es una diferente entidad clínica. Estas conclusiones se ven limi -  tadas por el hecho de no haber podido captar a los pacientes en  la etapa aguda y no haber podido realizar el estudio de conduc -  ción nerviosa al inicio y al seguimiento en el tiempo estipulado.   Agradecimiento Se reconoce y agradece el apoyo brindado por el personal   de vigilancia de poliomielitis del Programa Ampliado de Inmu- nizaciones, Secretaría de Salud, en la captación de casos; y la  colaboración del personal técnico de la Unidad de Investigación  Científica, de Médicas, Nacio -  nal Autónoma de Honduras en el procesamiento y análisis de  resultados.   1.  Rivera-Aurora G,   Aldama-Patricia C, Arzate-Barbosa P, Rodríguez-Pinto   M, Mckhann-Guy M, Lobato C, et al.  Epidemiología del síndrome de Gui -  llain-Barré asociado a  Campylobacter jejuni  en el INP. Acta Pediatr Mex   [Revista en internet]. 2006 [Acceso el 16 de octubre de 2011];27(5):300-3.  Disponible en: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDREVIS TA=74&IDARTICULO=13792&IDPUBLICACION=1423&NOMBRE=Acta  Pediátrica de México  2.  Molinero   M, Varon D, Holden K, Sladky J, Molina I, Cleaves F. Epidemio -  logy of Childhood Guilain-Barré Syndrome as a cause of Acute Flaccid  Paralysis in Honduras: 1989-1999. J Child Neurol [Revista en internet  ]. 2003 [Acceso el 16 de octubre de 2011];18(11):741-747. Disponible  en:http://hinari-gw.who.int/whalecomjcn.sagepub.com/whalecom0/con -  tent/18/11/741.full.pdf+html  3.  Erazo R. Sindrome de Guilla  in Barre en Pediatria. Medicina (Buenos Aires)   [Revista en Internet]. 2009 [Acceso el 16 de octubre de 2011];69(1/1):84- 91. Disponible en:  http://medicinabuenosaires.com/revistas/vol69-09/1_1/  v69_n1_1_p84_91.pdf  4.  Ortega-Martínez M, Jaramillo  -Rangel G, Ancer-Rodríguez J, Trujillo J. Mi -  metismo molecular en la neuropatogénesis del síndrome de Guillain-Ba -  rre. Rev Mex Neuroci [Revista en internet ]. 2005 [Acceso el 16 de octubre  de 2011];6(5):440-447. Disponible en: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/ resumen.cgi?IDREVISTA=82&IDARTICULO=6795&IDPUBLICACION=78 9&NOMBRE=Revista Mexicana de Neurociencia  5.  Dimachkie M, Barohn R. Guilla  in-Barré Syndrome and variants. Neu -  rol Clin [Revista en Internet]. 2013 [Acceso el 02 de octubre de 2013  ];31(2):491-510. Disponible en:  http://www.sciencedirect.com/science/arti-  cle/pii/S0733861913000066  6.  Hughes R, Wijdicks E, Barohn R, Benson E, Cornblath D, Hahn   A, et   al. Practice parameter: Immunotherapy for Guillain–Barré syndrome:  Report of quality standards subcommittee of the American Academy of  Neurology. Neurology [Revista en internet]. 2003 [Acceso el 27 de agos -  to de 2013];61:736–740 .  Disponible en:  http://www.neurology.org/con-  tent/61/6/736.full.pdf+html  7.  Meythaler J.   Rehabilitation of Guillain-Barré syndrome. Arch Phys   Med Rehabil [Revista en internet]. 1997 [Acceso el 08 de octubre de  2011];78(8):872-9. Disponible en: http://download.journals.elsevierhealth.  com/pdfs/journals/0003-9993/PIIS0003999397902033.pdf  8.  Pithadia   A, Kakadia N. Review on Guillain-Barré Syndrome. Pharma -  cological reports [Revista en internet]. 2010 [Acceso el 16 de octubre  de 2011];62:220-232. Disponible en:  http://www.if-pan.krakow.pl/pjp/  pdf/2010/2_220.pdf  9.   Khan   -  ning, Disability And Health to Describe Patient-Reported Disability: A Com -  parison of Guillain-Barré Syndrome with multiple sclerosis in a community  cohort. J Rehabil Med [Revista en internet]. 2010[Acceso el 16 de octubre    de 2011];42(8):708–714. Disponible en:  http://www.medicaljournals.se/jrm/  content/?doi=10.2340/16501977-0592&html=1  10.   Lehmann H, Hughes R, Kieseier B, Hartung HP  . Recent developments and   future directions in Guillain-Barré syndrome. J Peripher Nerv Syst [Revis- ta en internet]. 2012 [Acceso el12 de julio de 2013];17(Suppl 3):57-70.  Disponible en:  http://hinari-gw.who.int/whalecomonlinelibrary.wiley.com/  whalecom0/doi/10.1111/j.1529-8027.2012.00433.x/pdf  11.   Caballero S, Zelaya R. V  ariante más frecuente de Guillain Barre y su corre -  lación con la severidad y funcionalidad en pacientes menores de 18 años  del Hospital Escuela. Rev Méd Post Grados Medicina UNAH [Revista en  internet ]. 2008 [Acceso el 16 de octubre de 2011];11(2):150-156. Disponi-  ble en: http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-13.pdf  12.   Rodríguez S, Matamoros M, Ordóñez F  . Caracterización clínica, laborato -  rial y terapéutica del síndrome de Guillain Barre en la unidad de cuidados  intensivos pediátricos del Hospital Materno Infantil. Rev Méd Post Grados  Medicina UNAH [Revista en internet]. 2006 [Acceso el 16 de octubre de  2011]; 9(3):380-386. Disponible en: http://65.182.2.242/RMP/pdf/2006/pdf/  Vol9-3-2006-14.pdf  13.   Nachamkin I,   Arzate P, Ung H, Lobato C, Gonzalez A, Rodriguez P,  et al.   Patterns of Guillain-Barré syndrome in children Results from a Mexican po -  pulation. Neurology [Revista en internet]. 2007 [Acceso el 15 de octubre de   2013];69:1665–1671. Disponible en: http://hinari-gw.who.int/whalecomo-  vidsp.tx.ovid.com/whalecom0/sp-3.10.0b/ovidweb.cgi?&S=HHBIFPBBAE DDLIAONCNKAEFBLMMPAA00&Link+Set=jb.search.31%7c1%7csl_10  14.   Chowdhury D,   Arora A. Axonal Guillain-Barre syndrome: a critical review.   Acta Neurol Scand [Revista en Internet]. 2001 [Acceso el 16 de octubre  de 2011] 103(5):267-277. Disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/  pubmed/11328201?access_num=11328201&link_type=MED&dopt  15.   Lestayo-O’Farrill   Z, Hernández-Cáceres J. Análisis del Comportamiento   del Síndrome de Guillain-Barré. Consensos y discrepancias. Rev Neurol  [Revista en internet]. 2008 [Acceso el 15 de octubre de 2013];46(4):230- 237. Disponible en: http://www.neurologia.com/pdf/Web/4604/z040230.pdf  16.   Hong   YH, Sung J-J, Oh MY, Moon HJ, Park KS, Lee KW. Axonal conduc -  tion block at intermediate nerve segments in pure motor Guillain-Barre´  syndrome J Peripher Nerv Syst [Revista en internet]. 2011 [Acceso el 16 de  marzo de 2013];16(1):37–46 Disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/  pubmed/21504501  17.   Rinaldy S. Update in Guilla  in-Barré syndrome. J Peripher Nerv Syst [Re -  vista en Internet]. 2013 [Acceso el 25 de julio de 2013];18(2):99-112. Dis -  ponible en :  http://hinari-gw.who.int/whalecomonlinelibrary.wiley.com/wha-  lecom0/doi/10.1111/jns5.12020/pdf  18.   Shahrizaila N, Goh K,   Abdullah S, Kuppusamy R, Yuki N. Two sets of ner -  ve conduction studies may suffice in reaching a reliable electrodiagnosis  in Guillain–Barré syndrome. Clin Neurophysiol [Revista en internet]. 2013  [Acceso el 27 de julio de 2013];124(7):1456–1459. Disponible en:  http://   REFERENCIAS   CONDUCCIÓN NERVIOSA Y DISCAPACIDAD EN GUILLAIN-BARRÉ     88   ABSTRACT. Background:  The Guillain-Barré Syndrome is a set of disorders of the polyradiculoneuropathy kind, it presents with acute   ascending flaccid paralysis and areflexia, 40% of children lost walking ability during the disease progress and 15% require mechanical  ventilation. Most, achieve full or partial recovery in weeks or months.  Objective: To describe the electrophysiological and disability   evolution of patients over 15 years old with GBS, treated at Hospital General San Felipe (HGSF) and Instituto Hondureño de Seguridad  Social (IHSS) in Tegucigalpa, over the period June 2012 to September 2013. Methodology : Longitudinal study describing nerve con-  duction and degree of disability according to CIF, in two evaluations followed during approximately 8 months. Patients were recruited  in Pediatric Rehabilitation Room HGSF and IHSS, and documented cases in the Programa Ampliado de Inmunizaciones, Ministry  of Health. A data collection sheet was implemented. Written informed consent and assent were obtained . Results: 12 patients were   evaluated, 75% (9) recruited in HGSF and 25% (3) in Programa Ampliado de Inmunizaciones. Follow up was done in 58% (7) in HGSF  and 42% (5) in IHSS. The average time between assessments was 34 weeks (17-43 weeks). The disability recovery was not related  to electrophysiological evolution over time or initial degree of nerve involvement, and was complete in 58% (7) of the cases. Only 33%  (4) cases showed complete nerve recovery.  Discussion: The follow-up of this group of Guillain-Barré syndrome demonstrated good   functional prognosis that does not seem to be strictly linked to nerve damage. Keywords: Disability evaluation, disabled children, neural conduction, polyradiculoneuropathy.   hinari-gw.who.int/whalecomwww.sciencedirect.com/whalecom0/science/ article/pii/S138824571300014X  19.   Kokubun   N, Shahrizaila N, Koga M, Hirata K, Yuki N. The demyelination   neurophysiological criteria can be misleading in Campylobacter jejuni-rela -  ted Guillain–Barré syndrome. Clin Neurophysiol [Revista en internet]. 2013  [Acceso el 28 de julio de 2013];124(8):1671–1679. Disponible en:  http://  hinari-gw.who.int/whalecomwww.sciencedirect.com/whalecom0/science/ article/pii/S1388245713000989  20.   Geetanjali   S, S, S. electrodiagnostic of   Guillain Barre Syndrome. J Neurol Neurophysiol  [Revista en internet  ].   2013  [Acceso el 28 de julio de 2013] ;4:142. Disponible en:  http://www.  omicsonline.org/early-electrodiagnostic-findings-of-guillain-barre-syndro -  me-2155-9562.1000142.pdf   21.   McGrogan   A, Madle GC, Seaman H, de Vries C. The Epidemiology of Gui -  llain-Barré Syndrome Worldwide. Neuroepidemiology [Revista en internet].  2009 [Acceso el 08 de octubre de 2011];32:150–163. Disponible en: http://  content.karger.com/produkteDB/produkte.asp?typ=pdf&doi=184748  22.   Y  uki N, Hartung HP. Medical Progress Guillain–Barré Syndrome. N Engl J   Med [Revista en internet]. 2012 [Acceso el 13 de junio de 2013];366:2294- 304. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1114525  23.   Pérez-Lledó E, Díaz-V  ico A, Gómez-Gosálvez F. Síndrome de Guillain-  Barré: presentación clínica y evolución en menores de 6 años de edad.  An Pediatr (Barc) [Revista en internet]. 2012 [Acceso el 31 de Marzo de  2012];76(02):69-76. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/ana-  les-pediatria-37/sindrome-guillain-barre-presentacion-clinica-evolucion- menores-6-90095352-originales-2012   RAMÍREZ ANDRADE K, ET AL.     89   BAJA CONCORDANCIA HISTOPATOLÓGICA E IMAGENOLÓGICA   EN PACIENTES CON LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES,   HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE, 2008-2013   Low concordance between histopathology and imaging tests in patients with non-palpable breast lesions,   Hospital General San Felipe, 2008-2013.  Mario Moradel, 1  Pedro Guillermo Zelaya, 2  Hoover Henríquez, 2  Jackeline Alger. 3   1 MD, Postgrado de Oncología Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.  2 MD, Especialistas en Oncología Quirúrgica  3 MD, PhD, Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras,   Tegucigalpa MDC, Honduras.   RESUMEN. Antecedentes : El cáncer de mama es la neoplasia más frecuentemente detectada en las mujeres a nivel mundial. El   riesgo de por vida de desarrollar este cáncer es de 1 de cada 8 mujeres, con alta incidencia después de 50 años. Las técnicas de  cribado en mujeres asintomáticas para la detección precoz del cáncer oculto, es la única manera de reducir la mortalidad. Objetivo:  Determinar la concordancia de malignidad en lesiones no palpables de mama, diagnosticadas mediante estudios de imagen y con -  firmadas por estudios histopatológicos, Hospital General San Felipe, 2008-2013.  Metodología:  Estudio descriptivo transversal. Se   incluyeron todas las pacientes con lesiones no palpables de mama que contaban con estudios de imagen (BIRADS 0, 2, 3, 4 y 5) e    histopatológicos, atendidas entre Mayo 2008 y Abril 2013. Los datos fueron procesados       con   el programa estadístico SPSS versión   18. La concordancia se estableció estimando Kappa (k): Po-Pe/1-Pe.  Resultados:  Se evaluaron 115 pacientes, 64.3% (74) >45 años;   aproximadamente 94% (108) de casos procedía de la zona central (Francisco Morazán 73%, El Paraíso 8.7%, Comayagua 4.3%,  Olancho6.1%, La Paz 1.7%). El 13.5% (5) que presentó BIRADS 0 y 75% (6) que presentó BIRADS 5 fueron diagnosticadas con  cáncer de mama. El nivel concordancia fue k= 0.112. Discusión: El bajo nivel de concordancia entre los informes imagenológicos e  histopatológicos en este estudio, demuestra una alta variación en la interpretación de los estudios de imagen por los radiólogos. Es  necesario uniformar criterios diagnósticos. Palabras clave: Mama, neoplasias de la mama, sistemas de información radiológica.   INTRODUCCIÓN  En Honduras, el centro oncológico más importante se en -  cuentra en el Hospital General San Felipe (HGSF), Tegucigalpa  MDC. Este centro recibe pacientes sospechosos o con diagnós-  tico de cáncer de mama referidas desde los diferentes departa -  mentos del país. Actualmente en HGSF se utiliza la impresión  diagnostica radiológica como referencia para la toma de decisio-  nes terapéuticas en el manejo del cáncer de mama. Esto se rea -  liza en ausencia de información relativa a la concordancia entre  el informe radiológico y el resultado histopatológico (Dr. Borlin  D. Galeas, Médico Especialista en Mastología, Departamento de  Oncología, HGSF, Tegucigalpa MDC, comunicación personal).  El informe imagenológico utiliza BIRADS (BreastI maging   Report and Database System), un sistema de categorización  de las lesiones mamarias en función del grado de sospecha  de malignidad. Este sistema incluye las categorías siguientes:  Categoría 0:  estudio incompleto;  Categoría 1: negativo;  Cate-  goría 2: hallazgo benigno;  Categoría 3 (riesgo <2%): hallazgo   probablemente benigno; Categoría 4  (4A 2-10%, 4B 11-40%, 4C   41-94%): anomalía sospechosa; Categoría 5 muy sugestivo de   malignidad (riesgo ≥95%).   1-3  Lo anterior es informado por la in -   ORIGINAL   Recibido para publicación el 12/13, aceptado el 12/13  Dirección para correspondencia:  Dr. Mario Moradel,  mariomoradelv9@hotmail.com   terpretación del radiólogo de los estudios de imagen de cribado  comomamografía, ultrasonido y resonancia magnética. 4  Cada   categoría implica una recomendación para el seguimiento de las  lesiones o el procedimiento a seguir, intervencionista o no.5   La impresión diagnóstica radiológica pretende diferenciar la   malignidad y otros hallazgos histopatológicos benignos como los  descritos por Dupont y Page que comprende los no proliferativos,  quistes, cambio apócrino papilar, calcificaciones relacionadas con  el epitelio y la hiperplasia moderada de tipo normal; proliferativas  sin atipia (lesiones de bajo riesgo) como la hiperplasia ductal mo -  derada florida tipo papiloma adenosis  esclerosante y el fibroadenoma; proliferativas con atipia (lesiones  de alto riesgo) como la hiperplasia ductal atípica y la hiperplasia  lobulillar atípica.   6  En Honduras no se cuentan con estudios que   correlacionen la histopatología de lesiones no palpables de mama  con estudios de imagen. Por lo tanto, la presente investigación se  realizó con el objetivo de determinar la concordancia de maligni-  dad en lesiones no palpables de mama diagnosticada mediante  estudios de imagen y confirmada por estudios histopatológicos en  el HGSF durante el periodo 2008-2013.  METODOLOGÍA  Se realizó estudio descriptivo transversal sobre concordan-  cia de dos procedimientos diagnósticos, histopatológico e ima -     90   genológico, en pacientes referidos con estudios radiológicos de  lesiones no palpables de mama sospechosas de malignidad o  estudio incompleto y que fueron manejados en el Departamento  de Oncología del HGSF de mayo 2008 a abril 2013. Se incluye -  ron todos los pacientes con lesiones no palpables detectadas  por ultrasonograma (USG), mamografía o resonancia magnéti -  ca, con resultado histopatológico de la biopsia escisional, eco  o radioguiada, atendidos en el periodo del estudio. Se utilizó la  categorización radiológica BIRADS (0, 2-5). Los estudios fueron  realizados en centros públicos y privados del país, por radió -  logos, por el Departamento de Patología del Instituto Nacional  Cardiopulmonar (INCP) y laboratorios de patología del sector  privado de Tegucigalpa.  Para identificar los expedientes clínicos se utilizó el Registro   Quirúrgico que contienen los procedimientos efectuados en quiró -  fano del HGSF. Se preparó una lista de todos los números de ex -  pedientes y nombre de pacientes a quienes se les realizó biopsia  guiada por estudios de imagen en el período del estudio. Se soli -  citó y se obtuvo los expedientes del Departamento de Estadística.   Los datos se colectaron en instrumento diseñado para este   estudio con dos secciones; la primera, comprendió los aspectos  socio-demográficos (edad, procedencia y grupo étnico) y la se -  gunda, los informes de estudios de imágenes y estudios histopa -  tológicos. El informe del estudio histopatológico no encontrado  en el expediente se buscó en el Departamento de Patología del  INCP y los que fueron realizados en centro privados se solicitó  vía telefónica a los pacientes.  Aspectos éticos Este estudio fue aprobado por Departamento de Oncología   HGSF y el Postgrado de Oncología Quirúrgica Facultad de Cien -  cias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Los  datos personales de las pacientes se manejaron confidencialmen -  te. En preparación para la realización de esta investigación, los  coautores discutieron los aspectos de la ética de investigación y  el investigador principal completó los cursos en línea de Buenas  Prácticas Clínicas y Conducta Responsable en Investigación del  Programa CITI, Universidad de Miami ( www.citiprogram.org ).  Análisis estadístico La información se registró y analizó mediante programa Mi-  crosoft Office Excel 2010 y con el Software Estadístico SPSS  versión 18 en español (Universidad de Chicago mediante Natio-  nal Opinion Research Center, Chicago, Illinois, Estados Unidos).  Los resultados se presentan como frecuencias y porcentajes de  las variables estudiadas. La concordancia se calculó mediante la  aplicación del índice Kappa (k), el cual representa la proporción  de concordancia por encima del que se esperaría que ocurriera  por efecto del azar. Consiste en la formula K: Po-Pe/1- Pe, don-  de Po es la proporción de concordancia observada y  Pe es la   proporción de concordancia esperada por el azar. Por medio de  la aplicación del análisis Kappa Ponderado se obtuvo el nivel de  concordancia entre los dos observadores, en donde Observador  1 es el radiólogo que da el informe y Observador 2 es el patólogo  que da el diagnóstico histopatológico. El valor de k varía desde  “-1” (desacuerdo completo) hasta “+1” (acuerdo completo); “0”  es el equivalente a resultados aleatorios y dicho resultado del    cálculo, se categoriza dentro la escala de Kappa 7,8  (ver Cuadro   1). Para establecer el índice Kappa se definió la frecuencia de  Parikh y Tickman, 9  y las posibilidades en la correlación de ima -  gen y diagnóstico patológico, que comprende las siguientes: 1)  maligno concordante, lesión radiológicamente sospechosa de  malignidad e histológicamente diagnosticado como maligno;  2) maligno discordante, lesión radiológicamente sugestiva de  benignidad, pero histológicamente maligno; 3) benignidad con -  cordante, lesión radiológicamente benigna y diagnóstico histo -  patológico benigno; 4) benignidad discordante, lesión radiológi -  camente maligna, pero con diagnostico patológico benigno. RESULTADOS  Se un de pacientes los   de inclusión durante periodo de estudio. Todas mujeres. En el  Cuadro  describen características  El promedio de edad fue 50.1 años con un rango de 15 – 75  años. El grupo etario predominante fue el de >60 años (50.4%).  El (93.9%) de los casos procedía de la zona central del país. La  información respecto al grupo étnico no se pudo determinar ya  que los expedientes clínicos carecieron de este dato.  En 28 casos (24.4%), el diagnóstico radiológico identificó   características benignas (BIRADS 2 y 3). En 37 casos (32.2%),  el estudio radiológico se describió como incompleto (BIRADS 0).  En 94 casos (81.7%) el diagnóstico histopatológico describió le-  sión con características benignas, la lesión proliferativa de bajo  riesgo correspondió al 47.8% de los casos. A 21 (18.8%) pacien -  tes se les diagnosticó cáncer (Cuadro 2).  En  Cuadro  se presentan los resultados de la concor -  dancia entre el diagnóstico radiológico e histopatológico. En 42  (36.5%) casos ambas pruebas concordaron en diagnóstico de  lesiones con características benignas. En 16 casos (13.9%),  el diagnóstico concordó en malignidad. En el resto, 57 casos  (49.6%), se identificó un diagnóstico discordante. Se encontró 5  de 37 casos BIRADS 0 con malignidad (13.5%), y para BIRADS  4 (8/42) y BIRADS 5 (6/8) una concordancia maligna de 19% y  75%, respectivamente. El análisis respectivo para Kappa, deter-  minó una concordancia calificada como poca, k= 0.112. DISCUSIÓN  En este estudio se identificó baja concordancia, utilizando   la escala de acuerdo de Kappa,   8  entre el informe de los estudios   de imagen para lesiones no palpables de mamas y el diagnós -   Cuadro 1. Escala de concordancia de Kappa (k) (Fuente: referencias 7 y 8).   KAPPA CONCORDANCIA  0.00 -0.20 Poca  0.21-0-40 Pasable  0.41-0.60 Regular  0.61-0.80 Buena  0.81-0.99 Optima  1.00 Perfecta  < 0.00 Ninguna   MORADEL M, ET AL.     91   Diferentes estudios han informado variabilidad de resul -  tados. Según Svanholm, 10  se considera los valores iguales o   menores a 0.5 como poco concordante y mayor o igual a 0.75  como altamente reproducible. Según Elmore, 11  se demostró va-  riabilidad en la interpretación mamográfica entre radiólogos con  una índice kappa de 0.47. Por otra parte, Berg 12  también informó   variabilidad en la interpretación mamográfica entre los observa -  dores con un rango de 0.35-1.0 (media de 0.6). Adicionalmente  Cascaret, 13  en un estudio realizado en el Hospital Oncológico   Docente “Conrado Benítez” de Santiago de Cuba, hubo coin -  cidencia en el total de 100 pacientes positivos de cáncer de  mama estudiados, para un índice de Kappa de 1.0. A pesar de  la variabilidad demostrada, todos estos estudios indican que es  posible que los criterios radiológicos estandarizados no estén  siendo aplicados correctamente por los diferentes radiólogos de  nuestro país.  De los pacientes con BIRADS 0, 5 pacientes (13.5%) fueron   diagnosticados con cáncer y 19 pacientes (51.3%) presentaron  lesiones benignas proliferativas de alto y bajo riesgo. Estos da -  tos llaman la atención porque al abordar la concordancia entre  el informe del estudio de imagen y el estudio histopatológico,  comparada con estudios similares realizados en otros países se  esperaría un rango cercano al 0% malignidad.   14,15   De los pacientes con BIRADS 3, el 11.1% (2) mostró positi-  vidad por malignidad. Según Sickles y el Colegio Americano de  Radiología, 16  para BIRADS 3 se informa que el rango de maligni -  dad es <2%. Esta diferencia se podría explicar por los hallazgos  encontrados en los estudios mamográficos de estos dos casos,  los que fueron informados como nódulos sólidos con calcificacio -  nes en su interior, sin especificar si fueron macrocalcificaciones  o microcalcificaciones. Estas últimas son altamente sugestivas  de malignidad. En adición a lo anterior, de los BIRADS 3 es -  tudiados, 13 pacientes (72.2%) presentaron lesiones benignas  proliferativas de bajo riesgo. Los pacientes con BIRADS 4, se  mantuvieron dentro de los límites del rango establecido, siendo  este de 2-94%.  16  En este estudio estudio, de 42 pacientes, 8 pa-  cientes (19%) fueron diagnosticados con cáncer, y 21 pacientes  (50%) mostraron lesiones proliferativas de alto y bajo riesgo.  En cuanto a los pacientes con lesión no palpable de mama   con BIRADS 5, cabe destacar que de los 8 pacientes, una pa -  ciente (12.5%) presentó lesiones proliferativas de bajo grado,  otra más (12.5%) lesión proliferativa de alto riesgo y 6 (75%)  con cáncer. Estos resultados son diferentes a lo informado por  Droguett,   17  los cuales concuerdan con lo descrito por el Colegio    Cuadro 3. Concordancia entre el informe radiológico BIRADS y el diagnóstico histopatológico, pacientes con lesio -  nes no palpables de mama, Hospital General San Felipe, 2008-2013, N= 115.   Diagnóstico  Patológico  BIRADS  Total Características benignas   (0,2,3) Características malignas   (4,5)  Benigno 42 52 94  Maligno 5 16 21  Total 47 68 115   k= 0.112   Cuadro 2.  Características sociodemográficas radiológicas e histopatológicas,   pacientes con lesiones no palpables de mama, Hospital General San Felipe,  2008-2013, N= 115.   CARACTERÍSTICAS N (%)  Edad (años)  <40 21 (18.3)  40-60  36 (31.3)  >60 58 (50.4)  Promedio Rango  50.1  15-75  Procedencia  Francisco Morazán 84 (73.0)  El Paraíso 10 (8.7)  Olancho 7 (6.1)  Comayagua 5 (4.3)  La Paz 2 (1.7)  Choluteca 2 (1.7)  Valle 2 (1.7)  Cortes 2 (1.7)  Yoro 1 (0.9)  Informe radiológico por categorías BIRADS  0 37 (32.2)  1 0 (0.0)  2 3 4 5   10 18 42  8   (8.7)  (15.7) (36.5)  (7.0)  Diagnóstico histopatológico  Benigna no proliferativa 33 (28.7)  Benigna proliferativa de bajo riesgo 55 (47.8)  Benigna proliferativa de alto riesgo 6 (5.2)  Maligno 21 (18.3)   tico histopatológico en pacientes atendidas en el HGSF. Para  determinar la concordancia del informe del estudio de imagen y  el diagnóstico histopatológico, primero se establecieron las fre -  cuencias en cada categoría de maligno concordante, maligno  discordante, benignidad concordante y benignidad discordante,  los cuales fueron 16, 5, 42 y 52, respectivamente. Al aplicar la  fórmula de Kappa el valor fue de 0.112.    CONCORDANCIA HISTOPATOLÓGICA-IMAGENOLÓGICA EN LESIONES MAMARIAS     92   ABSTRACT. Background:  Breast cancer is the most frequently detected neoplasia in women worldwide. The lifetime risk for developing this   cancer is 1 in 8 women, with high incidence after 50 years old. The screening techniques for early detection of occult cancer in asymptomatic  women are the only way to reduce mortality. Objective:  To determine the concordance of malignancy of non-palpable breast lesions diagnosed   by imaging studies and confirmed by pathological studies, Hospital General San Felipe, 2008-2013.  Methodology:  Cross-sectional descriptive   study. We included all patients with non-palpable breast lesions with imaging (BIRADS 0, 2, 3, 4 and 5) and histopathology studies, treated  between May 2008 and April 2013. The data were processed with the statistical program SPSS version 18. The concordance was established  estimating Kappa (k): Po-Pe / 1-Pe.  Results: 64.3% (74) of patients is older than 45years; nearly 94% (108) of patients was from central region   of the country (Francisco Morazán 73%, El Paraíso 8.7%, Comayagua 4.3%, Olancho 6.1%and La Paz 1.7%). The 13.5% (5) with BIRADS 0  and 75% (6)b with BIRADS 5were diagnosed with cancer. The concordance level was k= 0.112.  Discussion:  The low level of concordance   between the imaging and histopathology reports in this study, show a high variation in the interpretation of image studies by radiologists. It is  necessary to standardize diagnostic criteria. Keywords: Breast, breast neoplasms, radiology information systems.   Americano de Radiología para este BIRADS, ya que diferentes  estudios sugieren >95% de malignidad. 17   Para determinar la edad más frecuente de diagnóstico de   cáncer de mama, se establecieron tres grupos o rangos etarios,  pacientes menores de 40 años, entre 40 y 60 años y mayores  de 60 años. Esto se definió así por el estado pre-menopáusico,  peri-menopáusico y post-menopáusico, respectivamente. No se  encontró ningún paciente con cáncer de mama para el rango  de menores de 40 años (Cuadro 2), lo que demuestra el papel  importante del estado menopáusico como factor de riesgo en  las pacientes con patología mamaria. Estos datos difieren de los  datos mostrados por la Sociedad Americana de Cáncer,   18  donde   las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama, 10.5% es  <45 años y 89.5% es >45 años.  El nivel de concordancia fue bajo (0.112) al aplicar la escala   de Kappa, indicando una inadecuada interpretación de los estu-  dios de imágenes por los radiólogos. El cribado con estudio de  imagen para cáncer de mama sigue siendo un problema sanita-  rio, ya que el HGSF siendo centro de referencia de cáncer, en 5  años realizó un total de 138 biopsias por lesiones no palpables  de mama sospechosas de malignidad diagnosticadas con estu -   1.  Crocco MC, Stoisa D, Lucena ME, Costamagna C. Cáncer de mama y   BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día. Anuario Fundación Dr. JR Villavi -  cencio. 2004; Nº XII: 68-69.  2.  Thurfjell M,   Lindgren A, Thurfjell E. Non palpable breast cancer: mam -  mographic appearance as predictor of histologic type. Radiology 2002;  222(1):165–170.  3.  American College of Radiology  . Breast Imaging Reporting and Data Sys -  tem (BI-RADS) ATLAS and MQSA: Frequently Asked Questions. Reston,  VA: American College of Radiology; 2003. p1-14.  4.  Berg W  A, Gutierrez L, NessAiver MS, Carter WB, Bhargavan M, Lewis   RS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, us,   and mr imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology  2004;233(3): 831-848.  5.  Harvey JA,  Nicholson BT,  Cohen MA. Finding early invasive breast can -  cers: a practical approach. Radiology. 2008;248(1):61–76.  6.  Dupont   WD, Page DL. Risk factor for breast cancer in women with prolife -  ration breast disease. N Engl J Med. 1985; 312(3):146-151.   7.  Cerda J, V  illarroel L. Evaluación de la concordancia inter-observador en in -  vestigación pediátrica: Coeficiente de Kappa. Rev Chil Pediatr. 2008;79(1):  54-58. 8.  Crewson   PE. Fundamentals of Clinical Research for Radiologists: Reader   Agreement Studies. AJR. 2005;184:1391–1397.  9.  Parikh   J, Tickman R. Image–guided tissue sampling: where the radiology   meets radiology. Breast J. 2005;11(6):403-9.  10.   Svanholm H,     Starklint H,     Gundersen HJ,     Fabricius J,     Barlebo H,     Olsen S.   Reproducibility of histomorphologic diagnoses with special reference to the   kappa statistic. APMIS.  1989; 97(8):689-98.   11.   Elmore   JG, Wells CK, Lee CH, Howard DH, Feinstein AR. Variabili -  ty in radiologists’ interpretations of mammograms. N Engl J Med. 1994;  331:1493–1499.  12.   Berg W  A, Campassi C, Langenberg P, Sexton MJ. Breast imaging repor -  ting and data system: inter- and intraobserver variability in feature analysis  and final assessment. AJR. 2000; 174(6):1769–1777.  13.   Rodríguez   Cascaret A,   Martín  Rodríguez A, Hernández Castellanos K,   Cueto  Ávalo Flores F. clínica, y   anatomopatológica en el cáncer mamario. MEDISAN [Revista en Inter -  net].2011 [Acceso el 1 octubre de 2013];15(7):901-908. Disponible en:  http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol15_7_11/san04711.htm  14.   Fuhrman GM, Cederbom GJ, Bolton JS. Image-guided core-needle breast   biopsy is an accurate technique to evaluate patients with nonpalpable ima -  ging abnormalities. Ann Surg. 1998;227:932-939.  15.   Usami  S,   Moriya T, Kasajima A, Suzuki A, Ishida T, Sasano H, et al. Patho -  logical aspects of core needle biopsy for non-palpable breast lesions.  Breast cancer. 2005; 12: 272-278.  16.   Márquez ME, Uribe JR, Boscán N, Rodríguez R, Menolascino F  , Castro J.   Seguimiento mamográfico de pacientes categorizadas BI-RADS III Perio -  do Junio 2003 Diciembre 2006. Rev Venez Oncol. 2008;20(2):71-77.  17.   Droguett E, López   A, Miranda E. Concordancia imaginológica - patológica   en biopsia core de mama, Rev Chil de Radiol. 2008;14(3):151-153.  18.   American Cancer Society  . Cancer Facts & Figures 2013. [en Internet].At -  lanta: American Cancer Society; 2013. [Acceso el 28 de julio de 2013].  Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiology -  surveilance/documents/document/acspc-036845.pdf.   dios de imagen. De estos 138 casos, se incluyeron 115 en este  estudio ya que el resto no cumplió con los criterios de inclusión.  En base a estos resultados, se recomienda la actualización y ca -  pacitación continua de radiólogos para uniformar criterios en la  interpretación radiológica para el cribado de patología mamaria  con el fin de diagnosticar tempranamente el cáncer de mama.  Un diagnóstico temprano permitirá el manejo oportuno de dicha  patología lo que contribuirá a disminuir los índices de mortalidad  por este cáncer.  Agradecimiento Al Dr. Borlin Daniel Galeas, Departamento de Oncología,   HGSF, Tegucigalpa MDC, por su orientación en el transcurso  de esta investigación. A la Lic. Amanda Gutiérrez, coordinadora  académica POSCAE (Postgrado Centroamericano de Econo -  mía, Universidad Nacional Autónoma de Honduras) por su ase -  soría en el cálculo estadístico. Se reconoce y agradece el apoyo  brindado por el personal del Departamento de Estadística y el  personal de enfermería en facilitación de la información estadís-  tica y expedientes.   REFERENCIAS   MORADEL M, ET AL.     93   CASO CLÍNICO   PSEUDOTUMOR CEREBRAL   EN DOS PACIENTES PEDIÁTRICOS   Pseudotumor Cerebri on two pediatric patients    Gelder Zaldívar Pascua   Neurólogo Pediatra, Hospital del Valle, San Pedro Sula, Cortés, Honduras.   RESUMEN.  Antecedentes:  El pseudotumor cerebral es una condición que se caracteriza por presión intracraneal elevada en ausencia   de manifestaciones clínicas, evidencia radiológica o laboratorial de lesión ocupativa. Es una entidad clínica bien definida en adultos,  pero puede afectar a niños de cualquier edad. Casos clínicos: Paciente 1: Femenino de 8 años con cuadro de cefalea generalizada   y vómitos dos días después, presenta desviación nasal de la mirada del ojo derecho, paresia bilateral de los rectos externos, edema  bilateral de la papila óptica grado III. Campimetría computada reportó discreto escotoma superior en ojo izquierdo y nasal en ojo  derecho. Se realizó punción lumbar donde se registró una presión de apertura de 45 cm de agua.  Paciente 2: femenino de 11 años,   con historia de un año de evolución de cefalea frontal intermitente, pulsátil y disminución de la agudeza visual referida por la paciente;  a la evaluación neurológica edema bilateral de la papila óptica grado III. En la punción lumbar se registró inicialmente una presión  de apertura de 43 cm de agua. Ambos casos fueron tratados con acetazolamida oral, con buena respuesta clínica y normalización  de la presión intracraneal.  Conclusión:  el pseudotumor cerebral es una enfermedad infrecuente en pediatría que requiere de su   identificación y manejo oportuno con el fin de evitar una lesión visual irreversible. Palabras clave: Hipertensión intracraneal idiopática, papiledema, pseudotumor cerebral.   INTRODUCCIÓN  El pseudotumor cerebral (del acrónimo PTC) o hipertensión   intracraneal idiopática, fue descrito por Quincke en 1897,  1  es el   término utilizado para describir un desorden que se caracteriza  por incremento de la presión intracraneal sin evidencia de infec -  ción, lesión vascular, proceso tumoral ocupativo, hidrocefalia o  alteración del estado de conciencia.  1-4 Existen otros términos uti-  lizados para denominar a esta enfermedad los cuales no están  exentos de controversia, como hipertensión intracraneal idiopá-  tica, sin embargo en la actualidad se reconocen numerosas cau -  sas asociadas o hipertensión intracraneal benigna, no obstante  puede ocasionar complicaciones oftalmológicas importantes.  2  Si bien es cierto que es una patología frecuentemente   diagnosticada en la edad adulta principalmente en mujeres  obesas en edad fértil, está descrito que puede ocurrir a cual -  quier edad de la infancia presentándose con mayor frecuencia  entre los 3-15 años, infrecuente en los lactantes y muy rara en  neonatos, se reporta una incidencia general de 1/100. Afecta de  igual forma niños como a niñas aunque en la pubertad empieza  a observarse un claro predominio por el género femenino.  3,5,6  Los factores etiológicos son múltiples y varían considera -  blemente en el grupo pediátrico y prepuberal (Cuadro 1). Se  suele encontrar una causa en el 50 % de los casos. 5  A continuación se presentan dos casos de pseudotumor   cerebral, aunque es una patología poco frecuente en la edad    pediátrica es necesario el reconocimiento y manejo oportuno de  esta patología, ya que de esto depende el pronóstico visual de  los pacientes. PRESENTACIÓN DE CASOS  CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 8 años de edad sin antecedentes   personales o familiares de importancia, debuta con cefalea ge -  neralizada y vómito de contenido alimentario, varios episodios  al día, fue admitida en la sala de urgencia dos días después del  inicio del cuadro por deshidratación, manejada como gastroen -  teritis bacteriana con fluidos intravenosos y antibioticoterapia,  se egresa, luego de 24 horas; dos días después, reingresa por  presentar súbitamente desviación nasal de la mirada de ojo  derecho. Al momento del reingreso a emergencia, los vómitos  habían desaparecido sin embargo, persistía la cefalea con una  intensidad 3/10 de predominio en la región occipital y cuello.  Durante la exploración clínica: peso 26 kg, funciones men-  tales superiores normales, pupilas isocóricas, normo reactivas  con paresia bilateral de los rectos externos (Figura 1A); visión  a colores, agudeza visual y campimetría por confrontación nor- males, fundoscopia: edema bilateral de la papila óptica grado  III, resto de la exploración neurológica normal.  Se indicó tomografía axial computada y resonancia mag-  nética cerebral donde se evidenció ventrículos de tamaño pe- queño. Posteriormente se realizó venografía donde se observó  disminución del tamaño de seno transverso izquierdo en com -  paración al derecho (Figura 2)  Recibido para publicación el 04/13, aceptado el 04/13  Dirección para correspondencia: Dr. Gelder Zaldívar Pascua, gelderzaldivar@yahoo.com     94   Hemograma, electrolitos, función tiroidea y perfil inmuno -  lógico (Anticuerpos Antinucleares, C3, C4, anticardiolipinas y  anticoagulante lúpico) dentro de rangos normales.  Se realizó punción lumbar, registrando una presión de   apertura de 45 cm de agua (presión normal para la edad: 15- 20 cm de agua), los estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR):  citoquímica y citología fueron normales, en cultivos no se detec- taron bacterias, micobacterias u hongos, la serología para cis -  ticerco y criptococo fue negativa. Posterior a la punción lumbar   mejoro la sintomatología clínica incluyendo la movilidad ocular  de la paciente.  Con los datos antes mencionados se consideró el diagnós -  tico de pseudotumor cerebral y se inició manejo con acetezola-  mida con dosis de inicio de 15 mg/kg/día cinco días después se  incrementó a 30 mg/kg/día, considerando la posibilidad de una  eventual cirugía de derivación lumbo-peritonial si el manejo mé -  dico fallaba. Dos semanas después del inicio del manejo médi -  co se realiza punción lumbar control reportando una presión de  apertura de 34 cm de agua. Se realizó campimetría computada  la cual reporta: discreto escotoma superior en ojo izquierdo y  nasal en ojo derecho (Figura 3).   Figura 1A.-  Afección bilateral de los rectos externos (estrabismo convergente   bilateral). 1B.- 4 semanas después de inicio del tratamiento, se observa resolu -  ción del estrabismo. Caso 1   Figura  Tomografía  (A) e imagen de resonancia magnética cerebral  (B)   muestran ventrículos disminuidos de tamaño (flecha). Venografía ilustra dismi -  nución del diámetro del seno transverso izquierdo (flecha). Caso 1   Cuadro 1: Etiología del Pseudotumor Cerebral   Malformaciones  •	 Síndrome de Goldenhar  Fármacos  •	 Uso o suspensión de esteroides  •	 Tetraciclinas  •	 Ácido nalidíxico  •	 Ciclosporina  •	 Vitamina A (intoxicación)  •	 Sulfonamidas  •	 Indometacina  •	 Amiodarona  •	 Fenotiazidas  •	 Anticonceptivos orales  •	 Ciprofloxacino  •	 Danazol  •	 Fenitoina  •	 Levotiroxina  •	 Risperidona  •	 Hormona del crecimiento  Metabólicas  •	 Hipo/hiperparatiroidismo  •	 Hipo/hipertiroidismo  Nutricionales  •	 Deficiencia de vitamina A,D  •	 Anemia ferropenica  •	 Obesidad  Infecciosas  •	 Enfermedad de Lyme  •	 Neurocisticercosis  •	 Criptocococis  •	 Otitis  Postinfecciosas  •	 Guillain Barre  Enfermedades sistémicas  •	 Lupus  •	 Neuro Behcet  •	 Síndrome de Wiskott-Aldrich  •	 Enfermedades renales  •	 Sarcoidosis  •	 Enfermedad de Addison  Vasculares  •	 Trombosis de los senos venosos  •	 Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos  •	 Coaguloptías  Idiopática  Standridge SM, Idiopathic Intracraneal Hypertension in Children: A Review and Algo -  rithm. Pediatric Neurol 2010; 43(6):377-90  7  Asensio-Sánchez VM, Merino-Angulo J, Martínez-Calvo S, Calvo MJ, Rodríguez R. Epi-  demiología del Pseudotumor Cerebral. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 219-22  11   ZALDÍVAR PASCUA G.       95   En la evaluación un mes posterior al inicio del tratamiento,   la paciente permanecía asintomática, fondo de ojo sin papilede -  ma, movimientos oculares normales (Figura 1B), en la punción  lumbar control se observó, presión de apertura de 17 cm de  agua. Se manejó con Acetazolamida por 3 meses, momento a  partir del cual se inició su retiro gradual hasta suspenderlo (sin  presentar efectos secundarios). La paciente ha estado en con -  trol en consulta externa y ha permanecido asintomática hasta  el día de hoy.  CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 11 años de edad sin antecedentes   familiares ni personales de importancia, con historia de un año  de cefalea frontal, intermitente, pulsátil, acompañada de dismi -  nución de la agudeza visual.  Evaluada inicialmente por médico oftalmólogo quien en -  cuentra edema de papila óptica en el fondo de ojo por lo que la  refiriere para valoración neurológica.  Durante la exploración clínica con peso de 65 kg (por arriba   del percentil 65 para la edad) funciones mentales superiores  normales, pupilas isocóricas normo reactivas, la agudeza visual  en ojo derecho 20/20, ojo izquierdo 20/40, visión a colores y  campimetría por confrontación normal, a la fundoscopia edema  bilateral de la papila óptica grado III. Resto de la exploración  neurológica y general normal.  Se realizaron estudios de tomografía axial computada y re -  sonancia magnética cerebral donde se evidenció ventrículos de  tamaño pequeño. Venografía no reportó anormalidades. Hemo-  grama, electrolitos función tiroidea y perfil inmunológico (anti- cuerpos antinucleares, anticardiolipinas y anticoagulante lúpico,  C3 y C4) dentro de rangos normales. En la punción lumbar se  registró presión de apertura de 43cm de agua. Los estudios en  LCR: citoquímica y citología sin alteraciones, cultivos no hubo  crecimiento de bacterias, micobacterias u hongos, la serología  fue negativa para cisticerco y criptococo.  Con los datos anteriores se planteó diagnóstico de pseu -  dotumor cerebral, se inició manejo con acetazolamida a dosis  de 250 mg cada 8 horas y se exhortó a disminuir de peso. Al  mes tratamiento, no se observó mejoría del papiledema, pero  conservaba la misma agudeza visual, por lo que se decidió  incrementar la dosis de acetazolamida a 500 mg cada 8 ho -  ras. A los dos meses del inicio del manejo médico; se realizó    segunda punción lumbar, reportando presión de apertura de  21 cm de agua. La campimetría computada no reportó altera -  ciones. Tres meses posterior al diagnóstico la paciente había  disminuido de peso 4 kg (61/65) y permanecía asintomática,  agudeza visual 20/20 bilateral, fondo de ojo sin alteraciones,  punción lumbar control con presión de apertura de 18 cm de  agua, se dejó manejo con acetazolamida por 5 meses en total  (sin presentar efectos secundarios) iniciando entonces retiro  gradual hasta suspenderlo; actualmente la paciente permane -  ce asintomática.  Aspectos éticos Se obtuvo consentimiento y asentimiento informado ver -  bal y por escrito de los padres para la publicación de datos e  imágenes de los dos casos, explicando con claridad el objetivo,  haciendo hincapié en que esto, no había influenciado en ningún  aspecto el abordaje del caso. El autor declara que la decisión  de la publicación fue a posteriori de estudio y manejo del caso. DISCUSIÓN  El pseudotumor cerebral es una enfermedad frecuente en   adultos principalmente en mujeres obesas y en edad fértil. En la  edad pediátrica es una patología bien descrita en la cual no hay  una asociación tan fuerte con la obesidad como es el caso de la  primera paciente que se presenta.   3,5,6.    El mecanismo exacto de la hipertensión intracraneal idio -  pática es desconocido muchas teorías han sido propuestas, la  mayoría de la literatura se concentra en la hemodinamia cere -  bral incluyendo, el incremento de volumen del flujo cerebral, in- cremento de la producción de LCR o incremento en el volumen  cerebral, así como, la disminución de la absorción del LCR y  el flujo venoso. Una de las posibilidades más discutidas es la  obstrucción del flujo de LCR y el flujo venoso. Karahalios y Co- laboradores   7  demostraron que la presión de los senos durales   estaba aumentada en pacientes con PTC (demostrada en la  venografía) tenían la hipótesis que el aumento de la presión  de los senos venosos disminuía la absorción de LCR y subse -  cuentemente producía hipertensión intracraneal. La estenosis  de los senos venosos puede ser una consecuencia más que  una causa de la elevación de la presión, el aumento de la pre -  sión de LCR puede comprimirlos y exacerbar la obstrucción de  la salida del flujo.   8   King et al 9  reportó que lesiones estenóticas del seno trans-  verso resolvieron luego de normalizar la presión intracraneal,  sugiriendo que la hipertensión venosa es causa de una com -  presión provocada por el PTC y no una causa primaria de obs -  trucción.  La cefalea es el síntoma principal hasta en 90% de los   pacientes, que junto a náuseas y vómitos son los síntomas  clásicos, la cefalea puede ser de predominio matutino exacer -  barse con el decúbito supino y la maniobra de valsalva; otros  síntomas comunes son el tinnitus uni o bilateral, visión borrosa,  diplopía, rigidez de nuca, dolor de espalda y piernas, lumbalgia,  artralgias, inestabilidad de la marcha y fatiga.   1,3,5,6,10  El papile -  dema es el signo más común que puede ir desde borramien -   Figura 3.  Campimetría computada: (A) Ojo izquierdo, escotoma pequeño supe -  rior con disminución de sensibilidad y (B) Ojo derecho, escotoma nasal arquea-  do en campo nasal periférico. Caso 1   PSEUDOTUMOR CEREBRAL PEDIÁTRICO     96   to del margen del disco hasta edema severo de la papila con  hemorragias y exudados, estos cambios se pueden resolver  hasta 6 meses después de haberse normalizado la presión  intracraneal, la perdida visual puede ir de leve a moderada y  ser reversible pero en algunos casos la afección puede ser de -  vastadora  3  puede encontrarse parálisis de uno o más nervios   craneales (III,IV,VI,VII,IX,XII) principalmente del recto externo,  como paciente 1 aquí descrita, o VI par craneal. 3,6  El diagnóstico   se realiza aplicando los criterios modificados de Dandy. 2-4,9-12  ver   cuadro 2  La evaluación de estos pacientes inicia con una historia   clínica completa que incluya fármacos y otras condiciones mé -  dicas asociadas, evaluación oftalmológica detallada que incluya  agudeza visual, visión a colores, fondo de ojo y campimetría  computada, obtener estudios de imagen como tomografía axial  computada (TAC) e imagen de resonancia magnética (IRM) ce-  rebral para descartar lesión ocupativa e hidrocefalia, así mismo  una venografía con el fin de descartar trombosis de los senos  venosos. Posteriormente realizar una punción lumbar (PL) de  preferencia bajo sedación y en decúbito lateral con el objetivo  de analizar el LCR el cual debe estar normal y medir la presión  de apertura que no debe sobrepasar los 15-20 cm de agua.  5,6   El abordaje de estos pacientes debe ser multidisciplina -  rio y requiere la colaboración del neuropediatra, oftalmólogo y  neurocirujano. Es importante reconocer y descartar condiciones  asociadas ya que el pseudotumor como una entidad idiopática  es un diagnóstico de exclusión como se comprobó en las dos  pacientes objeto de este artículo, en las cuales se descartaron  las causas asociadas a la enfermedad.  Es importante tener en cuenta que este síndrome no es   benigno, ya que produce una morbilidad importante y eventual-  mente lesiones graves y permanentes en el área visual. Por tal  razón el tratamiento se debe instaurar lo antes posible y va en -  caminado a disminuir la presión intracraneana, la sintomatolo -  gía y prevenir el daño al nervio óptico.   7  Algunas medidas como   el control del peso en pacientes obesos y el manejo sintomático  de la cefalea con AINES y antidepresivos tricíclicos están indi -  cados. Para el control de la hipertensión intracraneal existen    manejos médicos y quirúrgicos; el fármaco de primera línea es  la acetazolamida que es un inhibidor de la anhidrasa carbóni -  ca y disminuye la producción de LCR se puede utilizar a dosis  de 15-30 mg/kg/día dividido en 3-4 dosis. Algunos autores han  reportado dosis de 100 mg/kg/día, los pacientes adolescentes  se pueden manejar con dosis de adulto 1-4 g al día dividido en  2-3 dosis.   7   Dentro de los efectos secundarios se incluyen: pareste -  sias, malestar gástrico, litiasis renal, acidosis metabólica, hipo -  calemia y anemia aplásica en algunos casos. 3,5,6  Ninguna de   las pacientes estudiadas presento efectos secundarios lo que  permitió la titulación adecuada del fármaco.   Si la Acetazolamida no es tolerada o es ineficiente, la furo -  semida es un fármaco inhibidor débil de la anhidrasa carbónica  y bloqueador de la recaptura de cloro que la puede suplementar  o remplazar, se utilizan dosis de 0.3-0,6 mg/kg/dosis.  3,5,6  Otros   tipo de inhibidores de la anhidrasa carbónica han sido descritos  recientemente en el manejo del PTC como ser el Topiramato  a dosis de 1-3 mg/kg/día. 7  El uso de esteroides está indicado   en algunas ocasiones pero debido a su uso crónico y los efec -  tos adversos que esto ocasiona no se utiliza como fármaco de  primera línea, además algunos autores han reportado efecto  rebote al iniciar el retiro del medicamento. 5  Las punciones lum-  bares seriadas se han utilizado como método paliativo, no se  recomienda su uso por tiempo prolongado pero si mientras se  encuentra una terapia definitiva. 6   Las opciones quirúrgicas incluye: la derivación lumbo-  peritonial y la fenestración del nervio óptico y están indicadas  en los pacientes con progresión de la afección visual pese al  manejo farmacológico o en aquellos que debutan con una al -  teración visual importante. 5, 6  En algunos casos se ha descrito   la colocación de stents en el seno transverso cuando todas las  otras medidas han fallado. 13,14,15  La mayoría de niños con PTC   tienen un curso auto limitado, la pérdida de la agudeza visual  permanente puede ocurrir en el 10%, la afección permanente  de los campos visuales en un 17% y ceguera en uno o ambos  ojos en el 5 % de los casos. 3,11  Las pacientes reportadas, cursan   sin complicaciones.   Puntos de aprendizaje   •   El  cerebral hipertensión   idiopática es una patología poco frecuente en la edad pe -  diátrica.   •   Es    tigar causas de hipertensión endocraneana, el pseudo- tumor cerebral es diagnóstico de exclusión.    •   Es    prevenir pérdida de la agudeza visual o alteración perma -  nente de campo visual y ceguera en uno o ambos ojos.    •   En    fármaco de primera línea es la acetazolamida.   Cuadro 2: Criterios de Dandy modificados   Signos de incremento de la presión intracraneal No signos focalizadores en la exploración neurológica,(exceptoparesiauni/ bilateral del VI nervio) Presión del LCR aumentada pero citoquímica normal Imagen cerebral normal (ventrículos normales o pequeños)   Ko Melissa W, Liu Grant T. Pediatric Idiopathic Intracraneal Hypertension (Pseudotumor  Cerebri) Horm Res Paediatr 2010; 74:381–89.   ZALDÍVAR PASCUA G.     97   ABSTRACT.  Background:   Pseudotumor Cerebri is a condition characterized by elevated intracranial pressure in absence of clinical   symptoms, radiological or laboratory evidence of space occupying lesion. It’s a well-known clinical entity in adults but it can affect  children at any age.  Case  Report: Patient  1:  8 year old  female with generalized headache and vomits, two days later she presents   nasal sight deviation of the right eye, at the medical examination bilateral paresis of lateral rectus, bilateral papilledema grade III.  Computerized campimetry reported a superior scotoma in left eye and nasal scotoma in right eye. Lumbar puncture registered an  opening pressure of 45cm of water.  Patient  2:  11 year old female, with a one year history of frontal intermittent and pulsatile headache   with acute vision deterioration referred by the patient, at the medical examination bilateral papilledama grade III. Lumbar puncture  registered an opening pressure of 43cm of water. Both cases were treated with oral acetazolamide having a great clinical response  and normalization of intracranial pressure.  Conclusion:  Pseudotumor cerebri is a rare disease in pediatrics that requires a prompt   diagnosis and management to prevent irreversible visual lesions. Keywords: Idiopathic intracranial hypertensions, papilledema, pseudotumor cerebri.   REFERENCIAS   1.  Sümer MM, Öztekin MF  , Öztekin N, Özbakir S. Pseudotumor cerebri: clini -  cal signs, treatment and prognosis, T Klin J Med Sci. 1996, 16:427-429.  2.  Monge Galindo L, Pérez Delgado R, López Pisón J, Olloqui Escalona   A,   García Iñiguez JP, Ruiz del Olmo Izuzquiza I, et al. Hipertensión intracra -  neal benigna. Experiencia en 18 años. An Pediatr (Barc). 2009; 71(5):400– 406.  3.  Ko   Melissa W, Liu Grant T. Pediatric idiopathic intracraneal hypertension   (Pseudotumor Cerebri). Horm Res Paediatr. 2010; 74(6):381–389.   4.  Mohapatra RN, Pattanaik JK, Satpathy SK, Joshi S. Isolated and Silent   spinal neurocysticercosis associated with Pseudotumor Cerebri. Indian J  Ophthalmol. 2008; 56(3):249-51.  5.  Phillip  s PH. Pseudotumor Cerebri: idiopathic intracraneal hypertension. In:   María BL. Current Management in Child Neurology.3 rd  ed.London: BC Bec-  ker ;2005.p.589-594.  6.  Betancourt-Fursow  , de Jiménez YM, Jiménez-Betancourt CS, Jiménez-  León JC. Pseudotumor Cerebral Pediátrico. Rev Neurol. 2006;42(Supl  3):S67-S73.  7.  Standridge   SM. Idiopathic intracranial hypertension in children: a review   and algorithm. Pediatric Neurol. 2010;43(6):377-90.    8.  Kazan S, Ucar   T, Turgut U. Sutural diastasis caused by Pseudotumor Ce -  rebri. Turk Neurosurg. 2012;22(4):458-460.   9.  Randhawa   S, Van Stavernb GP. Idiopathic intracraneal hypertension   (Pseudotumor Cerebri). Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(6):445–53.  10.   Green   JP, Newman NJ, Stowe ZN. Normal pressure Pseudotumor Cerebri.   J Neuro-Ophthalmol. 1996;16(4):241-46  11.   Asensio-Sánchez VM, Merino-Angulo J, Martínez-Calvo S, Calvo MJ, Ro -  dríguez R. Epidemiología del Pseudotumor Cerebral. Arch Soc Esp Oftal -  mol. 2007;82: 219-22.   12.   Lee   AG, Brazis PW. Magnetic resonance venografy in idiopatic Pseudotu -  mor Cerebri. J Neuro-Ophthalmol.2000;20(1):12-13.  13.   Y  adav YR, Parihar V, Agarwal M, Bhatele PR, Saxena N. Lumbar peritoneal   shunt in idiopathic intracranial hypertension Turk Neurosurg. 2012;22(1):  21-26.  14.   Ahmed RM, Wilkinson M, Parker GD,   Thurtell MJ, Macdonald J, McClus -  key PJ, et al. Transverse sinus stenting for idiopathic intracranial hyperten -  sion: a review of patients and of model predictions. AJNR Am J Neurora -  diol. 2011;32(8):1408 –14.  15.   Shaw   GY, Million SK. Benign intracranial hypertension: a diagnostic dilem -  ma. Case Rep Otolaryngol. [en internet]. 2012(2012) [Acceso en febrero  2013]; 814696, 8 pages. Disponible en: http://www.hindawi.com/crim/oto -  laryngology/2012/814696/   PSEUDOTUMOR CEREBRAL PEDIÁTRICO     98   CASO CLÍNICO   SÍNDROME DE KINSBOURNE   Kinsbourne syndrome  Gelder Zaldívar Pascua   Neurólogo Pediatra, Hospital del Valle, San Pedro Sula, Cortes, Honduras.   RESUMEN.  Antecedentes:  El Síndrome Kinsbourne es un desorden neurológico raro caracterizado por movimientos oculares   irregulares, involuntarios y multidireccionales (opsoclonos), polimioclonias difusas y ataxia. Puede ser de etiología paraneoplásica  (neuroblastoma) en el 50% de pacientes, pero existen múltiples causas dentro de ellas, las para y post infecciosas.  Caso clínico:   Masculino de 1 año de edad, con inestabilidad de la marcha. Como único antecedente proceso respiratorio y gastrointestinal (rinorrea  hialina, tos productiva así como diarrea) una semana previa al inicio del padecimiento. A la exploración física presentaba ataxia  a la bipedestación que imposibilitaba la marcha. Ante la ausencia de otra sintomatología es considerado inicialmente como una  cerebelitis postinfecciosa, posteriormente se agregan al cuadro clínico polimioclonias y opsoclonos, con estos datos se hace el  diagnóstico de síndrome de Kinsbourne. La Imagen de resonancia magnética cerebral, electroencefalograma, citoquímica y cultivo    de líquido cefalorraquídeo no mostraron alteraciones. Se realizó tomografía axial abdominal y catecolaminas en orina en busca de  neuroblastoma, ambos estudios normales. Se dio manejo con prednisolona a dosis de 2 mg/kg/día. Al mes de tratamiento el paciente  estaba asintomático Conclusión:  el síndrome opsoclonos mioclonos es una entidad rara que debe ser considerada como diagnóstico   diferencial en los casos de ataxia aguda. Palabras clave:  Ataxia, mioclonias, opsoclono, síndrome de Kinsbourne.   INTRODUCCIÓN  El Síndrome de Kinsbourne es una entidad rara que se   presenta con mayor frecuencia en los 3 primeros años de la  vida con incidencia máxima a los 18 meses de edad, 1-3  los pri-  meros reportes de esta enfermedad fueron en 1913 cuando  Orzechowskil  describe una afección neurológica aguda y ad -  quirida que consistía en movimientos caóticos de los ojos a los  que llamo opsoclonos, 4,5  en 1959 Kaplan y col describieron un   tipo de ataxia asociada a  temblores oculares, posteriormente  Kinsbourne en 1962  enmarca el cuadro en una triada y hace  evidente las características que separan dicho cuadro de en -  tidades como las epilepsias mioclónicas y otras alteraciones  cerebelosas.  1,4,6   Esta patología recibe distintas denominaciones como ser   encefalopatía mioclónica de la infancia, síndrome de Kinsbour -  ne, síndrome opsoclonos mioclonos ataxia o síndrome de los  ojos y pies danzantes. 4,7  Se caracteriza por el desarrollo agudo   o subagudo de movimientos irregulares, involuntarias y multi- direccionales de los ojos (opsoclonos) asociado a mioclonias  con afección predominante de tronco, cabeza, extremidades  y  disfunción cerebelosa que se manifiesta como ataxia o disar- tria.  3,8-12  La conjugación de estos eventos da como resultado   la incapacidad física del individuo para la deambulación o la  sedestación acompañándose de irritabilidad y pérdida de las  habilidades adquiridas. 4  Algunos autores  han relacionado esta   sintomatología con alteración a nivel cerebeloso  y la disfunción  de los circuitos cerebelo-corticales. 13  No es necesario que estén    presente los tres signos clínicos cardinales para realizar el diag -  nóstico aunque  durante su evolución siempre aparecen.   14,15   A continuación reportamos el primer caso en la literatura   hondureña de un paciente con Síndrome de Kinsbourne, su  evolución clínica, abordaje y tratamiento. Con el objetivo de fa -  miliarizar al médico con esta patología poco frecuente pero de  suma importancia, la cual tiene que ser siempre considerada  como diagnóstico diferencial del paciente con ataxia aguda, de  modo que se establezca el diagnóstico clínico y etiológico pre- coz, para instaurar el manejo oportuno y específico, no sólo del  síndrome en sí, sino de la posible enfermedad base.  CASO CLÍNICO  Paciente masculino de 1 año de edad producto de la única   gesta de padres no consanguíneos sin antecedente peri, post  natal o familiares de importancia. El cual es traído a consulta  por inestabilidad de la marcha, hasta ese momento los hitos del  desarrollo de acorde con la edad.  Como único antecedente se refirió proceso respiratorio y   gastrointestinal (rinorrea hialina, tos productiva así como dia -  rrea) una semana previa al inicio del padecimiento. A la explo -  ración física presentaba ataxia a la bipedestación que impo -  sibilitaba la marcha. En ese momento se hace el diagnóstico  presuntivo de ataxia postinfecciosa y se da manejo ambulatorio  únicamente con vigilancia y seguimiento del paciente, ade -  más, como parte del abordaje se solicitó imagen de resonancia  magnética cerebral (IRM) y estudio de líquido cefalorraquídeo  (LCR); pero el paciente se ausentó de la consulta y regresa  hasta 3 meses después, refiriendo los padres que no había me- joría del cuadro y que la sintomatología había empeorado. En    Recibido para publicación el 08/12, aceptado el 09/12  Dirección para correspondencia:  Dr. Gelder Zaldívar Pascua,   gelderzaldivar@yahoo.com     99   esta ocasión el paciente lucia extremadamente irritable (Figura   1)  con empeoramiento de la ataxia y se observaban polimio -  clonias que imposibilitaban la sedestación, así como discretos  movimientos irregulares multidireccionales en los ojos, con los  datos antes mencionados se hace el diagnóstico de Síndrome  de Kinsbourne. Se realizó IRM cerebral, electro encefalograma  (EEG), análisis citoquímico y cultivo de LCR, los cuales no mos -  traron alteraciones, al mismo tiempo se realizó tomografía axial  computarizada (TAC) abdominal y catecolaminas para investi -  gar Neuroblastoma abdominal por su relación con el síndrome,  ambos estudios reportados normales.  Se dio manejo con Prednisolona a dosis de 2 mg/kg/día,   ranitidina 3 mg/kg/día y clonazepam 0.05mg/kg/día.  Un mes posterior al inicio del tratamiento el paciente es -  taba asintomático iniciando nuevamente el gateo, la bipedes- tación con apoyo (Figura 2) y recuperó el lenguaje, a los dos  meses de manejo ya lograba la marcha independiente.   Se suspendió el clonazepam y se intentó disminuir la do -  sis del esteroide de manera gradual hasta 0.5 mg/kg/día pero  reaparecieron los síntomas, por esta razón se incrementó a la  dosis original y con posterior reducción de la dosis hasta dejar  una dosis de 1 mg/kg/día con lo cual se mantiene asintomático.   Aspectos éticos Se obtuvo consentimiento y asentimiento informado ver -  bal y por escrito de los padres para la publicación de datos e  imágenes de los dos casos, explicando con claridad el objetivo,  haciendo hincapié en que esto, no había influenciado en ningún  aspecto el abordaje del caso. El autor declara que la decisión  de la publicación fue a posteriori de estudio y manejo del caso. DISCUSIÓN  El Síndrome de Kinsbourne es una enfermedad rara, se   desconoce incidencia y prevalencia en Honduras. Se han pro- puesto diferentes etiologías, entre ellas metabólicas, traumáti -  cas, desmielinizantes para y post infecciosas,   4,6,10   idiopáticas y   paraneoplásicas que en el 50% de los casos están asociadas a  neuroblastoma. 4,16  El 3-5% de los pacientes con neuroblastoma   desarrollan síndrome de Kinsbourne, 2,7   en adultos los tumores   de mama, pulmón y ovario son la causa paraneoplásica mas  frecuentes 17  en algunos casos la extirpación del tumor mejora   la sintomatología. 6    Por lo antes expuesto, en este caso se realizó TAC de ab-  domen y catecolaminas en orina en busca de Neuroblastoma  abdominal, 1  para fortuna del paciente no se encontró ninguna   alteración en las pruebas, no se pudo realizar el gammagrama  con metayodo-bencilguanidina (MIBG) debido a la falta de dis- ponibilidad y altos costos del estudio en el país. Las pruebas  paraclínicas (EEG, citoquímico y cultivo de LCR,  IRM cerebral)  fueron normales al igual que lo referido en la literatura.  1   El paciente descrito tenía el antecedente de un cuadro in -  feccioso (rinorrea hialina, tos productiva y diarrea) una semana  previa al inicio de la enfermedad lo que hizo sospechar fuerte -  mente que la etiología en este caso fuera post infecciosa.   Si bien es cierto que el diagnóstico es clínico, este se pue-  de retrasar debido a que mucha de la sintomatología no apare- ce al inicio del padecimiento como ocurrió con este paciente,  además de la falta de adherencia al seguimiento por parte de  los familiares, debuto únicamente con ataxia y por el antece -  dente infeccioso se catalogo en un inicio como una cerebelitis  postinfecciosa, posteriormente aparecieron los signos y sínto -  mas clásicos de la enfermedad.  El tratamiento consiste habitualmente en Adreno-Cortico-  Tropina (ACTH), esteroides a altas dosis, inmunoglobulina,  plasmaferesis  y otros fármacos inmunomoduladores como  el rituximab.   6,18  Se ha descrito el uso de la plasmaferesis con   buenos resultados en la variedad idiopática o en los casos con  refractariedad, 9  de igual manera se utilizan  fármacos para el   control sintomático como benzodiacepinas, tiamina y Pirace -  tam. 12       La ACTH ha demostrado ser eficaz en su manejo  lamen -  tablemente no se cuenta con ella en el país y su costo en el ex-  tranjero es muy alto, por lo cual se utilizan terapias alternativas  como esteroides, a  los cuales, algunos pacientes responden  rápido y definitivamente aunque, en la mayoría de los casos la  evolución es crónica con recaídas, dificultando en ocasiones su  retiro absoluto, como el caso objeto de esta publicación.  1  Tam -  bién se ha utilizado inmunoglobulinas y en los casos refractarios    ZALDÍVAR PASCUA G.   Figura 2.  El paciente 1 mes posterior al inicio del tratamiento, gateo y bipedes-  tación con apoyo.   Figura 1.  Paciente irritable inclusive, en compañía del padre.     100   REFERENCIAS   1.  Albiñaga   Pérez Ms, Campo Angora M, Simón de las Heras R, Ferrari Pi -  quero JM, Mateos Beato F, Herreros de Tejada y López-Coterilla A. Tra -  zodona, ¿Una nueva opción en el Tratamiento del Síndrome de Kinsbour-  ne?. Farm Hosp.1998;23:127-130 .    2.  Aceti Oliver K, Bruc I, Coutinho Dos Santos LH,   Antoniuk SA, Bodanese   MJ. Opsoclonus-mioclonus: Uma manifestação clínica aguda de neuro -  blastoma.  Pediatria (São Paulo) 2010;32(1):67-70.  3.  Arroyo HA,   Tringler N, de los Santos C. Sindrome de Opsoclonus-mioclo -  nus. Sindrome de Opsoclonus-Mioclonus. Medicina (Buenos Aires) 2009;  69 (1/1):64-70.  4.  Barragán Pérez E, V  elarde-espinosa S, Garza Morales Sl, Hernández-  Aguilar J. Causas no Oncológicas del Síndrome de Kinsbourne. Bol Med  Hosp Infant Mex . 2005;62(3):189-194.,   5.  Medrano V  , Royo-Villanova C, Flores Ruiz JJ., Sempere AP, Mola Caballe -  ro de Roda S. Síndrome Opsoclono-mioclono parainfeccioso secundario a  virus Varicela-Zóster. Rev Neurol 2005;41(8):507-8.  6.  Ramos   SM, Temudo T. Síndrome de Opsoclono-Mioclono: ¿Hasta Cuándo   Seguir Investigando? Rev Neurol. 2002;35(4):322-325  7.  Stefanowicz J, Izycka Swieszewska E, Drozyñska E, Pienczk   J,.Neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus-ataxia síndrome clinical and  pathological characteristics. Folia Neuropathol. 2008;46(3):176-194.  8.   Candler   PM, Dale RC, Griffin S, Church AJ, Wait R. Post-Streptococcal   opsoclonus-myoclonus síndrome associated with anti-neuroleukin antibo -  dies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(4):507–512  9.  Sheela SR, Mani PJ. Opsoclonus myoclonus syndrome: response to plas -  mapheresis. Indian Pediatrics.2004;41:499-502.   10.   Peter   l, Jung J, Tilikete C, Ryvlin P, Mauguiere F. Opsoclonus–Myoclonus    as a manifestation of lyme disease. J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;  77(9):1090–1091  11.   Gabaldón-T  orres L, Fernández-Domínguez J, Salas Felipe J., Caminoa-  Lizarralde A, Palomo-Ferrer F, Gutierrez-Molina M, et al. Síndrome  Opsoclono-Mioclono-Ataxia: dos casos anatomoclínicos. Rev Neurol.  2009;48(3):37-140  12.   Glatz K, Meinck H, Wildemann. B, Parainfectious Opsoclonus-Myoclonus   syndrome: high dose intravenous immunoglobulins are effective. J. Neurol  Neurosurg Psychiatry. 2003;74:277–282  13.   Beckwitt   Turkel S, Brumm VL., Mitchell WG., Tavare CJ. Mood and Beha -  vioral Dysfunction with Opsoclonus-Myoclonus Ataxia. J Neuropsychiatry.  Clin Neurosci; 2006;18:2.  14.   Andrade   Machado R, Bárbaro Ramos L, García Espinosa A.. Síndrome   Opsoclono-Mioclono-Atáxico. Rev Neurol 2001;32(5):440-443.  15.   Aguilera   S, Botella MP, Salado C, Bosque A, Ocio I, Montiano JI. Síndro -  me Opsoclono-Mioclono-Atáxico Paraneoplásico. An. Sist. Sanit. Navar.  2009;32(1):91-95.  16.   Dávila   Gutiérrez G, Palacios Acosta JM, Guzmán Martínez A, Rodríguez   Abarca F. Síndrome de Opsoclonos Mioclonos causado por un Neuroblas-  toma: Informe de un caso. Acta Pediatr Mex. 2010;31(1):36-41.  17.   Rubio Nazábal E, Marey López J,   Alvarez Pérez P, López Facal S, Alonso   Magdalena L. Síndrome Opsoclonus-Mioclonus en paciente con cáncer de  ovario. An. Med. Interna (Madrid) 2003; 20(7):370-372.  18.   Pranzatelli MR,   Tate ED, Travelstead AL, Longee D. Immunologic and clini -  cal responses to rituximab in a child with opsoclonus-myoclonus syndrome,  Pediatrics .2005;115(1):e115-119.   ABSTRACT.  Background:  Kinsbourne syndrome is a rare neurological disorder characterized by irregular, involuntary and   multidirectional eye movements (opsoclonus), diffuse polymyoclonies and ataxia. Its etiology can be paraneoplastic (neuroblastoma)  in about 50% of the patients, but there are multiple causes, within them,  the para and post-infectious processes. Case Report:  One   year old male, with gait instability, he suffered a respiratory and gastrointestinal process (hyaline rhinorrhea, productive cough and  diarrhea) one week prior the beginning of the disease.  At the physical exploration he presented ataxia while standing that didn’t allow  him to walk. In absence of any other symptoms it was considered initially as a post-infectious cerebellitis, subsequently polymioclonus  and opscolonus were added to the clinical case, with this data Kinsbourne syndrome was diagnosed. The brain Magnetic Resonance  Imagen, Electroencefalogram, cerebrospinal fluid cytochemistry and culture show no abnormalities, an abdominal CT scan and urine  catecholamines were performed  in search of  neuroblastoma, both studies were normal. He was treated with Prednisolone 2mg/kg/ day. After one month of treatment, the patient was asymptomatic.   Conclusion:  Opsoclonus Myoclonus syndrome is a rare disorder   that must be considered a differential diagnosis in cases of acute ataxia. Keywords: Ataxia, Kinsbourne síndrome, myoclonies, opsoclunus.   se ha descrito el uso de rituximab, ciclofosfamida, azatriopina y  micofenolato de mofetilo. 16,18    En general la evolución es variable e impredecible y se   puede producir remisiones espontáneas parciales o totales o  prolongarse en el tiempo. En algunos casos se producen recaí- das con agravamiento del cuadro precipitado por infecciones  respiratorias o por la disminución o supresión del tratamiento.  Los casos paraneoplásicos son los que tienen mayor índice de  recaídas y de secuelas (motoras, cognitivas, lenguajes y del  comportamiento).  6  El paciente objeto de esta publicación, res-  pondió de manera favorable al uso de esteroides por vía oral  con una mejoría notable un mes después del inicio de la terapia,  pero al intentar disminuir la dosis reaparecieron las manifesta -  ciones, por lo que continúa en tratamiento.   Puntos de aprendizaje  •	 El Síndrome de Kinsbourne puede manifestarse al inicio de  manera incompleta, por lo que se debe considerar como  diagnóstico diferencial ante toda ataxia de inicio agudo.   •	 Es imprescindible descartar proceso paraneoplásico aso -  ciado.  •	 El resultado negativo de TAC abdominal y ácido homovani -  lico y vanilil mandelico no descarta la existencia de neuro -  blastoma. Se debe realizar  gammagrafía con MIBG o con- troles anuales de catecolaminas en orina y TAC abdominal.   •	 Los esteroides siguen siendo fármacos de primera línea  con buenos resultados.   SÍNDROME DE KINSBOURNE     101   ASTROBLASTOMA DE BAJO   GRADO EN LÓBULO TEMPORAL   Astroblastoma of low grade in temporal lobe  Flor de Azalea Giron, 1  Ana Raquel Urbina. 2   1 Patóloga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa MDC, Honduras.  2 Médico residente de primer año de Postgrado de Anatomía Patológica, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.   RESUMEN.  Antecedentes:  El astroblastoma es uno de los tumores más inusuales del sistema nervioso central, cuya histogénesis no   ha sido determinada. Ocurre principalmente en niños y adultos jóvenes, pero se ha descrito casos congénitos y en adultos mayores.  En general predomina en mujeres, con una relación de 2:1. Son de localización supratentorial en el 91% de los casos. El cuadro clínico  depende de la localización, pero generalmente se presentan con cefalea, déficit neurológico, aumento de la presión intracraneal,  náuseas, vómitos, alteraciones visuales y convulsiones. Macroscópicamente es una lesión bien delimitada e histológicamente muestra,  las características pseudorosetas perivasculares con hialinización vascular frecuente y positividad variable para la proteína fibrilar  glial ácida, proteína S100, vimentina y positividad focal para el antígeno epitelial de membrana.  Presentación de caso: masculino   de 37 años, con cefalea y crisis convulsiva parcial, y en quien los estudios de imagen por resonancia magnética evidenciaron una  lesión quística en el lóbulo temporal izquierdo, con los hallazgos histológicos característicos de astroblastoma.  Conclusión:  Los   astroblastomas son neoplasias raras, generalmente bien circunscritos y no infiltrativos, cuyo pronóstico depende del grado histológico  y la resección completa del tumor.  Palabras clave: Astroblastoma, diagnóstico, neoplasia neuroepitelial, pronóstico.   INTRODUCCIÓN  Los astroblastomas son neoplasias cerebrales poco comu-  nes de histogénesis incierta, que afecta a niños, adolescentes  y adultos jóvenes. La OMS los sitúa dentro de la clasificación  de otros tumores neuroepitelilales del Sitema nervioso central  (SNC), junto a al glioma cordoide del tercer ventrículo y el glio -  ma angiocéntrico.  1  Fue descrito por Bailey y Cushing en 1924,   y se ha estimado que representa entre el 0.48 y 2.8% de todos  los tumores cerebrales y menos del 1% de los tumores intra -  craneales. 2    En la literatura médica hondureña no se cuenta con regis -  tros de esta rara neoplasia. Clínicamente se presenta como un  proceso ocupativo y la imagen radiológica puede orientar, pero  el diagnóstico se establece mediante el estudio anatomopato -  lógico, el que además permite establecer el grado histológico.  Es importante realizar resección completa de estas lesiones, ya  que este es un factor determinante en el pronóstico.  PRESENTACIÓN DE CASO   Paciente masculino de 37 años, contador público, sin an -  tecedentes patológicos, con cuadro de cefalea hemicraneana  izquierda de 1 año de evolución, la que posteriormente se volvió  holocraneana, de tipo opresivo, incapacitante, acompañada de  crisis de ausencia de aproximadamente 8-20 segundos de du -  ración, diarios, que interrumpen sus actividades. Además el pa-   ciente refirió dificultad para realizar operaciones aritméticas en  su trabajo. Al momento de su ingreso presentaba signos vitales  normales, Glasgow de 15 puntos y calculia alterada (dificultad  para resolver problemas aritméticos simples y complejos). La  imagen de resonancia magnética cerebral mostró imagen quís-  tica de 38x32 mm, con lesión nodular en región caudal de lóbulo  temporal izquierdo, bordes lobulados, bien delimitada, con ede-  ma perilesional, Figura 1. Se intervino quirúrgicamente encon -  trando lesión quística de 4x4 cm, con paredes de consistencia    CASO CLÍNICO   Recibido para publicación el 10/13, aceptado el 10/13  Dirección para correspondencia:  Dra. Flor de Azalea Girón, flordeazalea@yahoo.com  Figura 1.  Resonancia magnética cerebral muestra imagen quística, 38x32 mm   de diámetro con edema perilesional en lóbulo temporal izquierdo.     102   GIRÓN F Y URBINA AR.   ahulada, conteniendo líquido cetrino oscuro y un nódulo ama -  rillento de 1x1.5x0.5 cm. Se drenó material líquido y se realizó  resección completa de la lesión, con evolución post operatoria  satisfactoria.   El nódulo resecado se envió a estudio anatomopatológico,   los cortes histológicos con la coloración de rutina hematoxilia eo -  sina, mostraron fragmentos de tejido neuroglial con pérdida de  la arquitectura histológica normal, presencia de pseudorosetas  perivasculares (Figura 2A y B) compuestas por células con nú-  cleos redondos, uniformes, cromatina granular, nucléolo visible  y sin actividad mitótica. Estas células se proyectan radialmente  alrededor de los vasos, los cuales presentaban hialinización de  la pared  (Figura 2B). En otras áreas también se encontraron   microcalcificaciones focos hemorragia depósitos  hemosiderina. Se realizaron tinciones de inmunohistoquímica  con proteína fibrilar glial ácida (PFGA) focalmente positiva  (Fi-  gura 3A) y antígeno epitelial de membrana (EMA) negativa, se  concluye diagnóstico de Astroblastoma de bajo grado.   DISCUSIÓN  Los Astroblastomas son neoplasias gliales poco comunes   y de origen desconocido, por sus características ultraestructu -  rales, se sugiere que derivan de los tanicitos, célula transicional  entre los astrocitos y las células ependimarias durante la em -  briogenesis.  3,4   Afecta predominantemente a niños, pero se ha descrito   una distribución bimodal, con un pico de incidencia en la niñez  y otro en adultos jóvenes 21- 30años, 5  es inusual en niños me-  nores a 5 años, pero se han reportado casos de astroblastoma  congénito, 6,7  y en adultos mayores. 7  En general predomina en   mujeres, con una relación de 2:1 Sughrue et al, observaron esta  tendencia en un estudio de 100 casos, donde el 70% eran del  sexo femenino. 5  El caso que se presenta es un masculino de   37 años.  Son de localización supratentorial en el 91% de los casos,   en lóbulos frontal, parietal temporal, al igual que en paciente    Figura 2.  Imagen microscópica, Hematoxilina Eosina: A.- Pseudorosetas perivasculares 10x. B.- Roseta astroblástica 40X. C.- Hialinización vascular 40X  Figura 3.  Positividad focal para PFGA.     103   ASTROBLASTOMA   descrito y con menos frecuencia intraventricular, 8  pero también   están descritos a nivel infratentorial en 8%, y casos aislados en  puente 9  y cerebelo. 5   Dependiendo de su localización, los síntomas varían, pero   generalmente se presentan con cefalea, déficit neurológico fo- cal, aumento de la presión intracraneal, náuseas, vómitos, al -  teraciones visuales y convulsiones. 5,10  Con menos frecuencia   se han reportado casos cuya presentación inicial ha sido he -  morragia intraparenquimatosa. 11,12  La duración de los síntomas   en este caso fue de un año, reportándose en la literatura una  evolución variable hasta que se establece el diagnóstico que va  desde 2 meses hasta 4 años.10   Radiológicamente se presenta como masa circunscrita   de localización cortical o subcortical en los hemisferios cere- brales,10  generalmente sólida con componente quístico y rela-  tivamente poco edema vasogénico asociado e infiltración. 13  El   componente sólido a menudo tiene apariencia espumosa, con  calcificaciones sin la radiológica  no permite diferenciar entre lesiones de bajo o alto grado u otras  neoplasias gliales, aunque puede ser útil para distinguir el as -  troblastoma y el ependimoma, ya que estos últimos suelen ser  infratentoriales y generalmente localizados dentro o adyacente  a los ventrículos, lo que contrasta con los astoblastomas, facili-  tando el diagnóstico diferencial.   14   Macroscópicamente son tumores bien circunscritos, lige -  ramente lobulados, con tamaño variable, el 80% miden más  de 3 cm al momento del diagnóstico y pueden llegar a medir  más de 9 cm; su consistencia varía desde suave en aquellos  con mínimo depósito de colágeno a extremadamente firme en  aquellos con marcada esclerosis vascular. En algunos casos se  presentan áreas de calcificación, componente quístico, focos de  hemorragia y necrosis.   La imagen histológica muestra las carac -  terísticas pseudorosetas perivasculares, formadas por células  relativamente uniformes, con procesos citoplasmáticos que se  disponen radialmente alrededor de los vasos sanguíneos, los  cuales muestran hialinización de la pared; también es común  encontrar calcificaciones.  10    Las lesiones pueden clasificarse en alto y bajo grado; las   de bajo grado muestran pseudorosetas perivasculares unifor -  mes, prominente esclerosis vascular, patrón de crecimiento or -   denado, poca actividad mitótica y ausencia de necrosis, como  el caso que se presenta. Las de alto grado se caracterizan por  aumento en la celularidad focal, anaplasia, elevado índice mitó-  tico (mayor de 5 mitosis por campo de alto poder), proliferación  vascular y necrosis con psudoempalizada.   10,13  También se ha   definido una forma intermedia, en las que los tumores son bien  diferenciados pero con elevada actividad mitótica.10    Se ha descrito un componente inusual de células como en   anillo de sello, 15  Nasit et al. reportaron un caso de astroblasto-  ma de bajo grado recurrente con estas caracteríscas y con alto  índice de proliferación, lo que probablemente sugiera un curso  más agresivo.16  Fathi et al, describieron un caso de astroblasto-  ma con características rabdoides 17  sin interferir aparentemente   en el pronóstico, cuando el resto del tumor es de bajo grado.   Los astroblastomas expresan positividad para proteína   S100, GFAP y vimentina con tinción focal para EMA y las altera -  ciones cromosómicas descritas se sitúan en el cromosoma 20q  y el cromosoma 19.  4,14   Los astroblastomas de bajo grado, con presencia de pocas   figuras mitóticas y pequeñas áreas de necrosis están asociados  en el 50% de los pacientes con un pronóstico postoperatorio  más favorable. 10  Incluso cuando los tumores son grandes, res -  ponden a la resección completa, comparados a los que se les  realiza resección subtotal, con una sobrevida en la resección  total a los 5 años de 83% y de 55% con la resección subtotal. 5   La sobrevida a largo plazo parece depender de varios fac-  tores que incluyen la localización del tumor, la extensión de la  resección y la respuesta a la terapia adyuvante, probablemente  el factor mas importante sea la resección completa. 18   Puntos de aprendizaje  •   El    sistema nervioso central.  •   El    características ultraestructurales, se sugiere derivan de los  tanicitos.   •   El   -  patológico.   •   La   -  dar y el factor pronóstico favorable más importante.   REFERENCIAS   1.  Fuller   GN, Scheithauer BW. The 2007 revised World Health Organization   (WHO) classification of tumours of the central nervous system: newly codi -  fied entities. Brain Pathol 2007;17:304–7.  2.  Prayson   Richard A. Neuropathology. Second edition. Philadephia. Elsevier.   2011.  3.  Kubota   T, Sato K, Arishima H, Takeuchi H, Kitai R, Nakagawa T. Astro -  blastoma: immunohistochemical and ultrastructural study of distinctive  epithelial and probable tanycytic differenriation. Neuropathology 2006; 26:  72–81.  4.  Fu   Y, Taniguchi Y, Takeuchi S, Shiga A, Okamoto K, Hirato J, et al. Cerebral   astroblastoma in an adult: An immunohistochemical, ultraestructural and  genetic study. Neuropathology 2013; 33: 312-319.  5.  Sughrue M, Choi J, Rutkowski M,   Aranda D, Kane A, Barani I, et al. Clinical    features and post surgical outcome of patiens with astroblastoma. J Clin  Neurosc 2011;18:750-754  6.  Pizer BL, Moss   T, Oakhill A, Webb D, Coakham HB. Congenital astroblas -  toma: an immunohistochemical study. Case reportJ Neurosurg 1995;83:  550- 555.  7.  T  urkmen E, Raisanen J, Dogan M, Sandikkaya A, Dogan D, Sahin N et   al. A Newborn with Massive Congenital Astroblastoma. Fetal & Pediatric  Pathology. 2011; 30: 325-328  8.  Denaro   L, Gardiman M, Calderone M, Rossetto M, Ciccariano P, Gian -  gaspero F, et al. Intraventricular astroblastoma. J Neurosurg Pediatr 2008;  1:152 -155.  9.  Notarianni C,   Akin M, Fowler M, Nanda Al. Brainstem astroblastoma: a   case report and review of the literature. Surg Neurol 2008;69:201–5.  10.   Bonnin   JM, Rubinstein LJ. Astroblastomas: a pathological study of     104   GIRÓN F Y URBINA AR.   ABSTRACT.  Background:   Astroblastoma is one of the most unusual tumors of the central nervous system, with undetermined   histogenesis. It occurs mainly in children and young adults, but has been described in congenital cases and elderly. These types of  tumors are generally common in women (2:1 ratio) and of supratentorial location (91%). The clinical picture depends on the location  but usually present with headache, neurological deficits, increased intracranial pressure, nausea, vomiting, visual disturbances and  seizures. Macroscopically it’s a well-defined lesion, histologically consisting of perivascular pseudorosettes, with frequent vascular  hyalinization, variable positivity for glial fibrillary acidic protein, S100 protein, vimentin and focal positivity for epithelial membrane  antigen. Case presentation: 37 year old male with headache and partial seizures, in whom studies of magnetic resonance imaging   showed a cystic lesion in the left temporal lobe , with characteristic histological findings of astroblastoma.  Conclusion : astroblastomas   are rare tumors, usually well circumscribed and non-infiltrative lesions whose prognosis depends on the histologic grade and complete  resection of the tumor. Keywords:  Astroblastoma, diagnosis, neuroepithelial neoplasms, prognosis.   23umors, with a postoperative follow-up in 13 patients. Neurosurgery  1989;25:6 - 13.  11.   T  umialan LM, Brat DJ, Fountain AJ, Barrow DL. An astroblastoma mimic -  king a cavernous malformation: case report. Neurosurgery 2007;60:E569– 70.  12.   Alaraj   A, Chan M, Oh s, Michals E, Valyi-Nagy T, Hersonsky T. Astroblas -  toma presenting with intracerebral hemorrhage misdiagnosed as dural ar -  teriovenous fistula: review of a rare entity. Surgical Neurology 2007; 67:  308-313  13.   Brat   DJ, Hirose Y, Cohen KJ, Feuerstein BG, Burger PC. Astroblastoma:   clinicopathologic features and chromosomal abnormalities defined by com -  parative genomic hybridization. Brain Pathol 2000;10:342- 52.  14.   Port   JD, Brat DJ, Burger PC, Pomper MG. Astroblastoma: radiologicpatho -  logic correlation and distinction from ependymoma. AJNR Am J Neurora -   diol 2002;23:243- 7.   15.   Sugita   Y, Terasaki M, Shigemori M, Morimatsu M, Honda E, Oshima Y.   Astroblastoma with unusual signet-ring-like cell components: a case report  and literature review. Neuropathology 2002; 22: 200–205.  16.   Nasit J,   Trivedi P. Recurrent low grade astroblastoma with signet ring-like   cels and high proliferative index. Fetal & Pediatric Pathology 2013; 32: 284- 292  17.   Fathi   A-R, Novoa E, El-Koussy M, Kappeler A, Mariani L, Vajitai I. Astro -  blastoma with rhabdoid features and favorable long-term outcome: report  of a case with a 12-year follow-up. Pathol Res Pract 2008; 204: 345–351.  18.   Miranda   P, Lobato RD, Cabello A, Gómez PA, Martínez de Aragón A. Com -  plete surgical resection of highgrade astroblastoma with long time survival:  case report and review of the literature. Neurocirugía (Astur) 2006;17:60–3.     105   Recibido para publicación el 12/12, aceptado el 10/13  Dirección para correspondencia: Dr. Liberato Madrid Castro, dmadridmm@gmail.com   IMAGEN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA   Femenino 21 años, procedente de área rural, puérpera vaginal 6 horas de evolución sin complicaciones.  Antecedente de trauma ocular derecho de 7 días, con objeto de plástico que produjo sangrado, recibió atención  médica inmediata, se extrajo cuerpo extraño y manejó ambulatorio con cloranfenicol colirio. Presenta en ojo  derecho quemosis conjuntival, disminución de agudeza visual, edema y eritema de párpados, hiperemia  conjuntival, edema y exudado purulento corneal, secreción purulenta en cámara anterior y posterior. Servicio  de oftalmología realiza evisceración por infección panoftálmica y riesgo de neuroinfección, y se indicó manejo  empírico con vancomicina 1 gr intravenoso cada 12 horas por 5 días, posteriormente, manejo ambulatorio con  cloranfenicol + dexametasona colirio, sin complicaciones y buena evolución. La endoftalmitis es una reacción  inflamatoria intraocular severa que afecta estructuras anterior y posterior del ojo, puede afectar las estructuras  adyacentes a la retina o coroides. Clasificada según su origen en,  exógenas: siembra de microorganismos por   trauma o instrumentación, endógenas : por contigüidad, vía linfática o hematógena.  1  Los agentes patógenos   frecuentes: en primer lugar bacterias Gran positivas y también Gram negativas. Vancomicina y ceftazidima han  mostrado eficacia del 99-100% contra microrganismos productores de endoftalmitis y se reporta alta resistencia a  ciprofloxacino, zefazolina, bacitracina, trimetropin sulfamentozazol intravítreas y tópica. 2   REFERENCIAS 1.- Veselinović D, Veselinović A. Endoftalmitis. Acta Medica Medianae. 2009;48(1); 56-62. 2.- Ciprés MC, Folch J, Romero Rubiols B. Generalidades de las Endoftalmitis. Annals d’Oftalmologia 2008; 16(5); 264 – 274.   ENDOFTALMITIS EXÓGENA   Exogenous Endophthalmitis  Liberato Madrid Castro, 1  Juan José Ayala Bonilla 2   1  Gineco obstetra, Hospital Nacional Doctor Mario Catarino Rivas, San Pedro Sula, Cortés, Honduras.  2  Médico residente de tercer año Post grado Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.     106   XANTOMAS ERUPTIVOS EN PACIENTE    CON DIABETES MELLITUS Y DISLIPIDEMIA MIXTA   Eruptive xanthomas in patient with diabetes mellitus and dislipidemia mixed  Nancy Corina Matute    Dermatóloga, Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa MDC, Hoduras    Recibido para publicación el 01/13, aceptado el 01/13  Dirigir correspondencia a: Dra. Nanci C. Matute, nancy _mayu@yahoo.es   IMAGEN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA   Masculino, 38 años de edad, antecedentes personal de diabete mellitus y familiar de dislipidemia, con  larga data de dermatosis caracterizada por lesiones papulares amarillentas, generalizadas, que con -  fluyen formado placas, con mayor afectación en áreas extensoras, glúteos, extremidades inferiores y  dorso de manos (Figura A1, 2 y 3), asintomáticas. Estudios laboratoriales: glicemia 648 mg/dl, colesterol  total 1217 mg/dl, colesterol HDL 1211mg/dl, colesterol LDL 69.5, triglicéridos 6055, evidenciando dis -  lipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia. Datos que se correlacionan con el diagnóstico  de xantomas eruptivos. Los Xantomas eruptivos se presentan más comúnmente sobre las superficies  extensoras de las extremidades, glúteos y hombros. Están asociados con desórdenes de los lípidos par -  ticularmente hiperlipidemia tipo I, IV y V; pero también pueden aparecer en hiperlipidemias secundarias  tales como las asociadas con diabetes mellitus tipo 2, en la cual la resistencia a la insulina ocasiona  aumento de lipolisis y flujo de ácidos grasos libres, y como consecuencia se incrementa síntesis de  triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad VLDL. Los niveles séricos de triglicéridos y diabetes  melitus no controlada se ha asociado a xantomas eruptivos.   A1 A2  A3     107   Recibido para publicación el 05/13, aceptado el 06/13  Dirección para correspondencia:  Dra. Mázlova Toledo, luxelytoledo@yahoo.es     IMAGEN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA   Femenino de 39 años, al ingreso presenta cefalea de 6 días de evolución, inicia en región frontal,  posteriormente holocraneana, así mismo desorientación, agitación psicomotriz y somnolencia. TAC  cerebral muestra lesión hiperdensa frontal izquierda intraaxial, 8 cm. Al séptimo día intrahospitalario  fallece. Lo relevante en autopsia:  Macroscópicamente:  cerebro 1270 g, meninges y corteza cerebral   opacas edematosas, en región cortical frontotemporal izquierda tumor, blanco grisáceo de 11x10 cm  (Figura A, círculo) , con áreas de hemorragia friable. Cerebro fijado en formalina al corte seriado   muestra lesión de bordes irregulares a nivel de lóbulo temporal y núcleo basal, oclusión del ventrículo  lateral, cuarto ventrículo medio superior y medio inferior.  (Figura B) Microscópicamente:  Prolife-  ración de células gliales astrocíticas fusiformes con leve atipia dispuestas en fascículos.  (Figura   C) Inmunohistoquímica:  Tinción para proteína glial fibrilar, positiva.  (Figura D).   Diagnóstico final,   astrocitoma difuso grado II (OMS 2007). De los tumores del SNC, los más importantes clínicamente  son: gliomas y tumores primitivos de origen neurotedérmico y metástasis cerebrales. Los gliomas  constituyen la mayor parte, y de estos, el más frecuente es el astrocitoma, la OMS los clasifica en  grado I-IV, según criterios de atipia, mitosis y proliferación endotelial. El astrocitoma difuso es de bajo  grado (grado II) afecta preferentemente a jóvenes de 20 a 30 años.   ASTROCITOMA DIFUSO    Diffuse astrocytoma     Mázlova Toledo, 1  Annelitz Toledo. 2   1  Patóloga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa MDC, Honduras.  2  Médico residente de primer año de Postgrado de Anatomía Patológica, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.   A     108   REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA   INTRODUCCIÓN  En Estados Unidos, el índice de  osteomielitis hematógena   aguda (OHA) en menores de 13 años es de 1:5000 y la inci -  dencia mundial va de 1:1000 a 1:20,000. La mitad de los casos  de OHA ocurre en niños menores de 5 años, mientras que  la   osteomielitis neonatal que es privativa de los niños menores de   2 años, se calcula que la incidencia en 1-3: 1000 de las admisio -  nes a cuidados intensivos neonatales. Antes de la era antibiótica  la osteomielitis bacteriana tenía una mortalidad del 20% a 50%,  pero con el advenimiento de los antibióticos, métodos diagnósti -  cos con mayor sensibilidad que permite la detección temprana y  el manejo quirúrgico oportuno, han reducido las complicaciones  y la mortalidad de manera notoria. No obstante, la morbilidad  debida a la demora en el diagnóstico e inadecuado tratamiento  sigue siendo causa de secuelas permanentes y pobre resultado  en 6% de los niños afectados.   1   CONSIDERACIONES GENERALES La Osteomielitis, es una entidad conocida desde los egip -  cios por descripciones encontradas en los jeroglíficos y reporta -  das en el papiro de Smith, aparece reconocida como una enti- dad por el Corpus Hipocrates, pero, fue hasta 1844 que Nelaton  acuñó el nombre de osteomielitis, que denota la inflamación del   hueso y la médula ósea, pero que el uso común limita su signifi -  cado a una inflamación causada por infección.   2   OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA:   MITO O REALIDAD   Acute hematogenous osteomyelitis: myth or reality  Julio A. Rico Claros   Ortopeda, Hospital DIME, Tegucigalpa MDC, Honduras   Recibido para publicación el 01/13, aceptado el 12/13   Dirección para correspondencia: Dr.  Julio A. Rico Claros, juliorico21@yahoo.com   La enfermedad es causada por virus, ricketsias, micobac -  terias, espiroquetas y hongos, pero en la mayoría de los casos  las bacterias son los agentes causales más frecuentes. Los or -  ganismos alcanzan el hueso y la médula ósea por tres vías: a)  Inoculación directa, como en el caso de las heridas punzantes;  b)  Diseminación por un foco contiguo de infección, tal como   lo que sucede en los forúnculos, abscesos; y c)  Siembra he-  matógena durante episodio de bacteriemia transitoria que es   usualmente asintomática; cuando ésta última ruta es la que está  involucrada la infección se denomina  Osteomielitis Hematóge-  na Aguda. La Osteomielitis se puede dividir en la forma aguda   y crónica; la forma aguda se refiere a la infección inicial que se  acompaña de signos y síntomas prominentes de inflamación, y  que puede ser curada en su totalidad cuando se diagnostica y  trata de manera oportuna y temprana. La Osteomielitis Crónica ,   denota un proceso que ha permanecido meses o años, hay des -  trucción ósea con formación de secuestros, el tratamiento mé -  dico es poco efectivo, por lo que es necesaria la cirugía como  tratamiento definitivo.   3   FISIOPATOLOGÍA Las infecciones bacterianas del tejido óseo en edades pe -  diátricas, son relativamente frecuentes en los países en vías de  desarrollo, debido a las condiciones socioeconómicas, así como  de factores anatómicos, tales como la circulación y la histología  de la metáfisis. La OHA es privativa de los niños después de los  dos años de edad cuando el disco de crecimiento se constituye  en una barrera hasta el término del crecimiento óseo.   Los estudios sobre la fisiopatología de la OHA comenzaron   hace un siglo con Rodet, quien en 1884 reportó a la Academia    RESUMEN.  Antecedentes:  Las infecciones óseas y de las articulaciones se conocen desde tiempos remotos, pero fue hasta prin -  cipios del siglo pasado que se hizo avances en el diagnóstico y tratamiento para disminuir morbilidad y mortalidad. Basados en que  todavía son poco conocidos algunos aspectos básicos de la osteomielitis hematógena aguda, se realizó revisión de la fisiopatología,  método diagnóstico, tratamiento y complicaciones, con el objeto de proveer datos consensuados que faciliten diagnóstico y trata -  miento oportuno, para evitar complicaciones y secuelas.  Fuentes:  se consultó bibliografía sobre el tema publicados en base de   datos Medline, PubMed y biblioteca Cochrane. Desarrollo: La entidad conocida como osteomielitis hematógena aguda, aunque bien   definida en la actualidad, todavía ocasiona complicaciones y secuelas en cerca del 6% de los niños afectados. La exploración física y  la anamnesis son la piedra angular en el diagnóstico, sobre todo en los países como Honduras donde no siempre se tiene a la disposi -  ción, estudios de radiología y laboratorio. El tratamiento tiene como base el uso de antibióticos de acuerdo a hemocultivo cuando son  positivos o bien del aspirado o drenaje del material vertido fuera de la metáfisis; sin embargo, el abordaje quirúrgico para drenaje del  pus más la descompresión mediante ventana ósea o perforaciones de la metáfisis ósea comprometida generalmente es la regla más  que la excepción. Conclusión:  Las infecciones óseas y de las articulaciones en los niños no son tan frecuentes, sin embargo, debido   a que son entidades con características únicas y poco conocidas en el ámbito médico, en muchas ocasiones pasan desapercibidas,  ocasionando un resultado funcional y estético desfavorable para el paciente.  Palabras clave: Antibióticos, cirugía, complicaciones, metáfisis, osteomielitis.     109   de Ciencias en París la producción experimental en animales  mediante la inyección intravenosa de Staphylococcus. En 1894   Lexer, en una publicación clásica de osteomielitis experimental  utilizó dosis medidas de Staphylococcus aureus cultivados en  las venas de animales jóvenes, luego les traumatizó un punto  determinado del hueso y obtuvo un foco de supuración en ese  sitio. En 1921 Hobo, aunque no fue el primero proporcionó una  explicación satisfactoria de la localización de las bacterias en la  metáfisis de los huesos largos. Ogden en 1979, mostró los cam- bios histológicos que ocurren en la metáfisis de la osteomielitis  neonatal en los humanos; en este mismo año Howlett clarificó  cómo es el suministro sanguíneo del disco de crecimiento y de  la metáfisis de los huesos largos.   4   En el caso de la OHA, las bacterias llegan al hueso por   vía hematógena debida a una bacteremia que ha pasado des -  apercibida, luego la infección se disemina por los canales de  Havers y Volkmann a través de la metáfisis, donde hay algu -  nas características peculiares de la circulación que son muy  diferentes a otros sitios; Waldvogel ha señalado tres aspectos  importantes sobre la circulación metafisiaria: a) el asa aferen- te de los capilares metafisiarios (que es un verdadero capilar  con membrana basal) no posee células fagocitarias, mientras  que el asa eferente (que es una estructura sinusoidal) contiene  células fagocitarias funcionalmente inactivas; b) el diámetro de  las asas ascendentes es de 8 micras, mientras que las asas  descendentes son múltiples y el diámetro va de 15 a 60 micras,  permitiendo que la circulación pase de un lugar amplio a uno  estrecho, ocasionando que el flujo sanguíneo sea lento y turbu- lento; y c) las asas capilares adyacentes al disco de crecimiento  son ramas no anastomóticas de la arteria nutriente y cualquier  obstrucción (por trombos o crecimiento bacteriano) resultará en  pequeñas áreas de necrosis avascular.   5  (Figura 1)   Una vez que las bacterias están en la metáfisis y el pro-  ceso continúa, el pus que se forma busca una salida y lo hace  hacia el espacio sub perióstico; la elevación del periostio puede  resultar en formación de absceso, y en los casos severos el  infarto del hueso cortical puede llevar a formación de un se -  cuestro y osteomielitis crónica. La artritis séptica puede ocurrir  en articulaciones donde la metáfisis es intra articular (cadera,  hombro, tobillo y otros), se calcula que de 10-16% de casos  de artritis séptica son secundarias a osteomielitis bacteriana. El  disco de crecimiento en los mayores de 2 años, se constituye en  una barrera a la infección porque ya no hay comunicación entre  la circulación metafisiaria y epifisiaria, pero en los menores de 2  años los vasos sanguíneos cruzan el disco de crecimiento hasta  la epífisis y luego a la articulación con el potencial de ocasionar  una artritis séptica, esto puede representar tanto como el 75%  de los casos en que ocurre osteomielitis neonatal  (Figura 2).   Menos del 20% de infecciones ocurren en huesos no tubulares  como ser el calcáneo y la pelvis, mientras que las infecciones  de los huesos planos (cráneo, escápula, costilla) y columna son  raras.   6   Staphylococcus aureus  es el patógeno más frecuente de   OHA y representa el 89% de todas las infecciones;  Streptococ-  cus pneumoniae, Streptococcus grupo A y Staphylococcus coa -  gulasa negativo también causan la enfermedad. Streptococcus    grupo B se ha encontrado con gran frecuencia en neonatos,  pero solo acontece en 3% de las infecciones; la introducción de  una vacuna para Haemophilus influenzae tipo b ha llevado al  descenso de infecciones por este organismo, de 2-5% de todas  las infecciones óseas a cerca de 0% en niños inmunizados. Los  modelos aviarios de infección ósea imitan lo que ocurre en la  OHA y proporcionan información de la fisiopatología, así como,  hallazgos de la existencia de espacios en el endotelio de los va -  sos en crecimiento de la metáfisis, que permiten el paso de las  bacterias que se adhieren al colágeno tipo I en la zona hipertró -  fica de crecimiento, el antígeno de superficie de Staphyloccus  aureus parece jugar un papel importante en esta adherencia   local, la formación de glicocalix alrededor de cada bacteria fa- vorece la adherencia de otras bacterias y puede ser protector  contra el tratamiento antibiótico. La proliferación bacteriana se  presenta y ocluye los túneles vasculares en las primeras 24 ho- ras, el absceso aparece después de 48 horas con necrosis tisu -  lar local y se extiende más allá del área calcificada de la zona  de crecimiento; luego 4-8 días después de la infección se forma  lo que se llama secuestro o cartílago muerto y la infección se  extiende más allá de la metáfisis. La destrucción ósea subse- cuente puede ser mediada por producción de prostaglandinas  como resultado de la infección por Staphyloccus aureus. 7   Figura 1.  Esquema de la circulación metafisiaria en los niños. En los niños hay   tres fuentes principales de irrigación: arterias epifisiaria, metafisiaria y diafisia -  ria. La arteria nutricia principal asciende desde la diáfisis hasta la metáfisis, al  formarse el disco de crecimiento, se forman asas que se anastomosan con sus  venas correspondientes en forma directa sin formar capilares y luego la sangre  retorna a la ciruclación general. Cuando este mecanismo se trastorna, se for -  man lagos venosos que son propicios para el crecimiento bacteriano.   Tachdjian M. Pyogenic Osteomyelitis. In Tachdjian M, Pediatric Orthopaedics. Phila -  delphia: Mosby; 1972. P352-380   RICO CLAROS J.     110   ESTUDIOS DE LABORATORIO Como parte del estudio diagnóstico, se incluye un hemo -  grama completo, cuenta diferencial de glóbulos blancos, frotis  de sangre periférica, velocidad de eritrosedimentación (VES),  proteína C reactiva (PCR) y cultivos. La cuenta de leucocitos se  eleva entre 30-40% y el VES arriba de 91%. El valor predictivo  de VES y PCR para demostrar la aparición y éxito en el trata -  miento no ha sido convincente, y no es recomendable usarlas  como factor de predicción.   8  Los hemocultivos son positivos en   un 30% a 60% de los casos de OHA y no se ha demostrado que  los hemocultivos sean superiores a los cultivos positivos que se  toman del sitio afectado, especialmente si las muestras fueron  tomadas después de iniciar el tratamiento antibiótico. La combi -  nación de hemocultivo y cultivo tomado de la zona afectada son  lo más efectivo, sin embargo, en muchos casos el tratamiento  de esta infecciones será de forma empírica basados en los cri- terios clínicos y radiológicos.  9    ESTUDIO MICROBIOLÓGICO La toma de cultivos del hueso afectado es positiva en 48-  85% de los casos; para algunos el bajo porcentaje de positividad  y lo invasivo del procedimiento no es razón para efectuarlo, sin    embargo, la aparición de resistencia bacteriana y la necesidad  de identificar el patógeno es mayor que la dificultad de hacer la  toma directa del cultivo.   10  La punción cuando hay absceso pe-  rióstico se realiza con aguja de punción lumbar número 18 con  trocar para evitar que se obstruya la aguja, ya que en muchas  ocasiones que a metáfisis pasando la  cortical; se puede usar xilocaina local y algún sedante como co- adyuvante para el procedimiento, pero lo mejor es hacerlo en un  ambiente estéril y de preferencia con algún tipo de sedación por  el temor de los niños a los procedimientos invasivos. El paso  de la aguja por un área de celulitis no ha demostrado que sea  causa de osteomielitis, y el cultivo tomado de estas zonas de  celulitis produce cultivo positivo en poco menos de 10% de los  casos, siendo el Staphylococcus y Streptococcus los gérmenes   aislados con más frecuencia. Los hemocultivos son positivos en  30-60% de los casos de OHA, el uso de hemocultivos seriados  no aumenta la positividad sobre todo cuando se toma después  de haber iniciado los antibióticos, pero la combinación de hemo -  cultivo y cultivo directo producen mejor resultado. La mayoría  de los cultivos bacterianos serán positivos en 48 horas después  de la toma del espécimen, sin embargo, los organismos de di -  fícil crecimiento pueden tomar hasta 7 días en ser positivos.  Al el termina empírico en  hallazgos clínicos y de rayos X.   11   La poca efectividad de los resultados de los cultivos ha   llevado al desarrollo de otras técnicas de tipo molecular, para  detectar y especificar el agente infeccioso sea de carácter viral  o bacteriano. Estas pruebas caen en dos grupos: las no amplifi -  cadas y las amplificadas. La técnica más común es la reacción  de polimerasa en cadena (RPC); el principio de esta prueba es  localizar una porción de DNA o RNA bacteriano que no está  presente en las células hermanas, y luego la polimerasa replica  la zona blanco en presencia de ciclos dependientes de tempe- ratura, por último el producto es amplificado e identificado por  electroforesis en gel. Aunque este método ha producido resulta- dos prometedores, en otras investigaciones de infección se ha  observado un alto índice de falsos positivos.   12    ESTUDIOS RADIOLÓGICOS .  La sensibilidad y especificidad de los rayos X varía de 43-  75% y de 75-83% respectivamente, el aumento de volumen de  los tejidos blandos aparecerá en 48 horas de la aparición de  la infección, mientras que la formación de hueso perióstico es  evidente entre 5-7 días. Los cambios osteolíticos requieren pér- dida mineral ósea de al menos 30-50% y pueden tomar de 10  días a 2 semanas después de que se desarrollan los síntomas.  Sin embargo, cuando se hace un cuidadoso examen de las ra -  diografías simples, podemos notar algunos cambios sobre todo  a nivel de las zona metafisaria, tales como: aumento de volu- men de los tejidos blandos que forman un espacio entre la piel  y el plano muscular, aumento de la radioopacidad de la metáfi- sis manifestado por pérdida del trabeculado óseo y en ocasio -  nes las bacterias productoras de gas forman aire en los tejidos  blandos. Al indicar los estudios radiológicos convencionales hay  que hacer radiografías comparativas de la extremidad afectada,    Figura  Esquema de las vías de diseminación en la Osteomielitis e Infec -  ciones articulares en los niños. Las flechas de lineas interrrumpidas simples a  lados de la metáfisis, representan la diseminación bacteriana desde la metáfisis  hacia el exterior porque el disco de crecimiento no permite el paso hacia la epí-  fisis, esto sucede en los niños después de los dos años. La linea interrumpidad  solida en el centro de la metáfisis, indica diseminación hacia la epífisis, causan -  do artritis séptica, esto sucede en los niños menores de dos años cuando el  disco de crecimiento no se ha ocluido y permite la circulación libre de bacterias.  Tachdjian M. Pyogenic Osteomyelitis. In Tachdjian M, Pediatric Orthopaedics. Phila -  delphia: Mosby; 1972. P352-380   OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA     111   pues así tendremos una forma de ver las diferencias entre las  estructuras normales y las afectadas.  (Figura 3) De aquí, pues   la importancia de hacer un análisis clínico y radiológico minu- cioso para evitar llegar a la forma crónica de la osteomielitis  que sigue siendo hasta la fecha un desafío en el campos de la  ortopedia. 13  (Figura 4)  El uso de centellografía con Tecnesium-99 (Tc-99) es útil   cuando los rayos X son normales y hay sospecha de OHA, su  positividad la encontramos dentro de las primeras 24 a 48 horas  de aparición de los síntomas; la sensibilidad reportada es de  84 - 100% y la especificidad de 70-96% para la detección de  OHA. En los estadios tempranos de la infección la centellografía  puede demostrar falta de absorción ósea por la isquemia relati-  va causada por la elevación de la presión que causa el material  purulento; tales rastreos “fríos” reportan un valor predictivo de  100% comparado con el valor predictivo de 83% de los rastreos  calientes. La centellografía es de uso limitado en infecciones  neonatales con sensibilidad reportada de 30-86%, pero los ra- yos X son más sensitivos en estos casos. La centellografía con  Gallium (Ga) es más sensitiva que con Tc-99, pero necesita más  radiación, toma 48 horas para realizarla y no es específica de  infección; en cuanto a la centellografía con Indium-111 (In-111)  marcado con leucocitos puede ser útil cuando se sospecha os -  teomielitis y el Tc-99 está normal, sin embargo requiere alrede- dor de 24 horas para su preparación y realización.   14   La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) tiene una sensi-  bilidad de 88-100% y especificidad de 75-100% en la detección  de osteomielitis; los valores predictivos positivos para RMN y  Tc-99 son comparables (85% y 83%), sin embargo la RMN pro-  porciona imágenes biplanares del sitio infectado y es superior a  la centellografía y Tomografía Axial Computarizada (TAC) para  mostrar las cavidades de la médula de huesos largos y tejidos  blandos adyacentes. Es más útil para detectar infecciones de la  columna y pelvis y para planear abordajes quirúrgicos cuando  hay absceso perióstico y tejido desvitalizado; el uso de Gado -  linio como puede a fístulas  distinguir entre celulitis y absceso. Al igual que la centellogra- fía la RMN está limitada por la falta de especificidad, pues las    señales emitidas por fracturas, infartos óseos, tumores, cam- bios postquirúrgicos, contusiones óseas y edema simpático son  similares. La TAC ha sido más útil en la detección de gas en  las infecciones de tejidos blandos y en la detección de secues -  tros en los casos de osteomielitis crónica; es también útil en el  diagnóstico y definición de las infecciones de pelvis y columna.  La ultrasonografía resulta atractiva para el diagnóstico de infec-  ciones óseas y articulaciones por su bajo costo, disponibilidad,  naturaleza no invasiva, así, como por la ausencia de radiación  ionizante y no necesitar sedación para su ejecución; sin embar-  go, falta especificidad, de habilidad  operador e incapacidad para mostrar la médula ósea o detalle  del hueso cortical la hacen de uso limitado comparada a RMN  o TAC.   15    Figura 3. Imagen radiografía simple OHA en niño de 8 años. En  A proyección anteroposterior de rodi -  lla, en metáfisis distal del fémur pérdida del trabeculado óseo, aumento de la opacidad y aumento de  volumen de las partes blandas. En  B radiografía comparativa anteroposterior, se observan cambios   en partes blandas y extremo distal del fémur de la rodilla izquierda en comparación con la derecha.  En C proyección lateral del fémur dista, se observa ruptura de la cortical posterior.  Figura 4.  Evolución radiológica de osteomielitis aguda   no diagnosticada en fase temprana, en la tibia niño de  10 años. Figura 4A. 6 días de inicio de manifestaciones clíni -  cas, proyección anteroposterior y lateral, muestran ra -  diopacidad, pérdida del trabeculado óseo y aumento  de volumen de las partes blandas.  Figura 4B. 10 días, los cambios radiológicos vistos en  figura A, más acentuados.  Figura 4C.  6 semanas, proyección anteroposterior, la   infección se ha diseminado a toda la diáfisis tibial, en la  parte media, formación de secuestro.  Figura 4D. 6 semanas, en proyección lateral, se obser -  va fractura patológica.   RICO CLAROS J.     112   DIAGNÓSTICO La historia y examen físico en OHA son sensitivos pero no   específicos. Los hallazgos más frecuentes son fiebre, dolor en  el sitio de la infección, uso limitado de la extremidad y menos  común los síntomas constitucionales como letargia y anorexia.  El grado de compromiso no se correlaciona con la extensión  de la infección, y los niños más grandes tienen síntomas muy  sutiles; la mayoría de los pacientes tendrán síntomas por me -  nos de 2 semanas. Los signos en el examen físico dependen  de la edad; los neonatos  tienen un periostio muy delgado que   facilita el paso de líquido o colecciones al exterior del hueso  y como resultado tienen edema en el sitio afectado e irritabili -  dad al mover el miembro.  Los niños escolares y preescolares    tendrán puntos de sensibilidad sobre todo en la metáfisis con  limitación para cargar peso o usar la extremidad, generalmente  hay fiebre y afección en el estado general manifestado por ano -  rexia y mal estado general. Los niños mayores que están en la   pubertad y cercanos a finalizar el crecimiento, no se afecta tan -  to el estado general, sino que por tener el hueso una cortical y  periostio más grueso la palpación de la metáfisis revela puntos  de sensibilidad, tienen marcha claudicante que evita el apo -  yo de la extremidad, la celulitis está presente muy raras veces  y cuando se presenta suele ser manifestación de un absceso  subyacente.   16    En vista de que el diagnóstico en la OHA depende del jui -  cio clínico y no tanto de estudios radiológicos y/o de laboratorio,  Peterson ha introducido los siguientes tipos:  diagnóstico positi-  vo, es cuando encontramos un cultivo bacteriológico positivo en  el hueso, ya sea por Gram o por estudio histológico al encontrar  leucocitos polimorfonucleares en el hueso, lo que implica la ne- cesidad de hacer un análisis del pus recuperado del hueso, ya  sea por aspiración por aguja, incisión o drenaje; el diagnóstico  probable, es cuando tenemos los hallazgos típicos de la clínica   y radiología de osteomielitis, y el hemocultivo está positivo; y el  diagnóstico posible, se hace cuando existen hallazgos clínicos   y radiológicos típicos de osteomielitis, y hay una respuesta sa -  tisfactoria a los antibióticos.   17    Como en todas las patologías médicas, la OHA puede ser   confundida con una serie de padecimientos médicos, sobre  todo porque aunque hay signos y síntomas que nos ayudan al  diagnóstico, también existen entidades que simulan las infec -  ciones óseas, por lo que debemos tenerlas en cuenta en todo  momento con el fin de hacer un diagnóstico diferencial adecua -  do.  18  (Cuadro 1)   TRATAMIENTO  El manejo de OHA se basa en el uso de los antibióticos   apropiados, así, como también en la cirugía realizada de una  manera oportuna. Aunque existe controversia sobre esta última,  no debe de hacerse a un lado ya que la sinergia con los anti -  bióticos es importante para crear un ambiente adecuado a los  tejidos, favorecer la penetración de los antibióticos y evitar de  esta forma las complicaciones de la infección.    Antibióticos La en los de rápida   usando estudios radiológicos, de laboratorio y cultivos, nos hace  iniciar los antibióticos de forma empírica en los diferentes grupos  de edad que se hallan en riesgo.  19  Cuadro 2. En el esquema   de manejo antibiótico debe incluirse un medicamento que sea  específico para  Staphyloccus aureus debido a que es el más co -  mún en todos los grupos de edad; en los casos de osteomielitis   neonatal se usará antibióticos contra  Streptococcus grupo B y   para bacilos gramnegativos. En los niños menores de 4 años se  necesita usar antibióticos para cobertura de H. influenzae  tipo b   sobre todo si no se ha completado un programa de inmunización  o la historia de inmunización es incierta; en los niños que están  completamente inmunizados los gérmenes más frecuentes son  Staphyloccus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus  pneumoniae.   20  En el caso de los niños inmunocomprometidos   con anemia de células falciformes, está indicado el uso de anti-   Cuadro 1.  Diagnóstico diferencial en una extremidad con dolor y edema en   niños CONDICIONES SISTÉMICAS Fiebre reumática aguda Osteomielitis crónica multifocal recurrente Artritis micótica  Enfermedad de Gaucher  Púrpura de Henoch.Schönlein Histiocitosis Leucemia Tumores óseos primarios malignos artritis reactiva Síndrome de Reiter Tumor de células redondas Sarcoidosis Artritis séptica Anemia de células falciformes Artritis reumatoidea juvenil sistémica Tuberculosis CONDICIONES NO SISTÉMICAS Celulitis Fractura / trauma no accidental Hemangioma / linfangioma Histiocitosis Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Osteocondrosis Síndrome de sobreuso Artritis reactiva Distrofia neurovascular refleja Deslizamiento de la epífisis femoral proximal Fracturas de stress / fracturas en niños pequeños Osteomielitis subaguda Sinovitis transitoria  Song KM, Sloboda JF. Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children. JAAOS 2001; 9:  166-175   OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA     113   bióticos de amplio espectro que cubra Salmonella. La selección   de los antibióticos será cambiada de acuerdo al resultado del  cultivo y las pruebas de sensibilidad. Existe preocupación por  la aparición de resistencia de parte de  Staphyloccus aureus a la   meticilina y cefalosporinas en un 20% de los pacientes con en -  fermedades que afectan el hueso y las articulaciones, así, como  por los reportes de resistencia a Vancomicina por Staphyloccus   aureus en Japón y algunas partes de USA.   La duración del tratamiento y vía de administración de los   antibióticos se ha venido haciendo de una forma poco consis- tente. Por un lado se señala que el mejor resultado se obtiene  administrando los antibióticos por la vía parenteral hasta que  exista un resultado negativo del cultivo o hemocultivo, disminu-  ya la PCR, VES, cuenta de glóbulos blancos, presencia o au -  sencia de pus o que los síntomas desaparezcan, luego se pasa  a la vía oral para completar de 4 a 8 semanas de tratamiento  total.  21  Peltola et al, documentaron el tratamiento exitoso de   OHA en niños de 3 meses a 14 años usando un curso corto de  antibióticos intravenosos seguido de terapia oral; ellos utilizaron  para monitoreo el cambio en los niveles de PCR. La vía oral fue  iniciada cuando la PCR descendió o hubo una mejoría clínica  y el tratamiento se retiró cuando los niveles de PCR y VES se  normalizaron. El promedio de tratamiento por vía intravenosa  fue de 5 días, y la duración total del tratamiento fue en promedio  de 23 días. Una crítica a este estudio fue la falta de determina -  ción de niveles séricos del antibiótico, y el medicamento que  se usó fue cefadroxil (150 mg por kilogramo de peso por día  en cuatro dosis) o clindamicina que es rápidamente absorbida.  No se observaron fallas en este estudio aunque el seguimiento  fue de 1 año. El éxito en el tratamiento se correlaciona más  con la determinación de los niveles séricos del antibiótico más  que con la vía de administración. Aunque conocemos las dosis  recomendadas, es necesario utilizar dosis que son dos a tres  veces las que se recomiendan para asegurar que la concentra- ción sérica sea la indicada, y que debe ser igual o mayor de 1:8.  En vista de que los neonatos son más susceptibles a una sepsis  generalizada, que la absorción oral es poco confiable y que el  retraso en el tratamiento ocasiona secuelas serias y permanen-  tes en 6% a 50% de los niños afectados, se ha recomendado  que el tratamiento sea exclusivamente por la vía intravenosa.   22   Song y Sloboda  en su institución en los últimos 5 años han   usado un esquema de tratamiento empírico, que comienza con  alta dosis de cefazolina intravenosa después de obtener hemo-  cultivos y cultivos del hueso o articulación infectada. Se inicia un  régimen de 100 a 150 mg/Kg/día con dosis cada 8 horas, los ni -  veles séricos de PCR son valorados y una vez que hay mejoría  clínica y la PCR se aproxima a lo normal, se le comienza cefale -  xina oral a dosis de 150 mg/Kg/día repartidos cada 6 horas; se  hace una determinación de niveles séricos después del cuarto  día y si la respuesta al tratamiento es satisfactoria el paciente es  dado de alta del hospital y se continúa con el antibiótico hasta  que la VES se normaliza, además en forma semanal se le prac -  tica un examen de glóbulos blancos con el fin de determinar la  neutropenia inducida por los antibióticos. En esta serie de 40  casos consecutivos manejados de esta manera el tiempo total  de antibióticos fue de 21 días y no hubo recurrencias.  Cirugía Las indicaciones para cirugía han sido tema de controver -  sia, sin embargo, a pesar de que los antibióticos son la primera  línea del manejo, la cirugía es un método de tratamiento que  debe estar en sinergia, pues con ella se logra localizar el proce- so infeccioso y crear un ambiente local para que los antibióticos  puedan actuar en un ambiente apropiado.  La cirugía fue propuesta por Platt en 1928 antes de la era   antibiótica como método de salvamento de las extremidades  infectadas; Trueta en 1954 y Harris en 1962 establecieron el  lugar de la cirugía en el tratamiento. En 1977 Mollan y Piggot  establecieron que la exploración de rutina, el drenaje y el cultivo  del pus son parte del manejo correcto de la OHA.   23  El procedi-  miento quirúrgico cuando sospechamos una OHA, es que antes  de iniciar antibióticos se haga una punción del sitio afectado  en un ambiente estéril, usando una aguja de tipo trocar, con el  objeto de tomar muestra de los tejidos blandos, sino obtenemos  material purulento se continúa con antibióticos y se hace una  nueva evaluación en 48 horas. Si la respuesta clínica revela  que hay mejoría y los parámetros de laboratorio se aproximan  a lo normal, se continúa con los antibióticos; pero en el caso de  que no se produzca mejoría clínica ni de laboratorio y al hacer  otra punción se encuentre pus, el paso siguiente es de hacer     Cuadro 2. Patógenos comunes y terapia antibiótica recomendada   EDAD ORGANISMO TERAPIA ANTIBIÓTICA INTRAVENOSA TERAPIA ANTIBIÓTICA ORAL (4 DOSIS)  Neonato S. aureus Streptococcus B hemolítico (grupo  A, grupo B) Bacilos gramnegativos   Nafcilina, 150-200 mg/kg/día y gentamicina,   5.0-7.5 mg/kg/día  ó Cefotaxima, 150 mg/kg/día   Dicloxacilina, 75-100 mg/kg/día o  Cefalexina, 100-150 mg/kg/día o Clindamicina   30 mg/kg/día  Niños menores de 3  años  S. aureus H. influenzae tipo b  (Hib)  Pneumococcus Streptococcus   No inmunizado Hib:  Nafcilina, 150  mg/Kg/día y Cefotaxima 100-150 mg/Kg/día  Agente único de tratamiento:  Cefuroxima: 150-200 mg/kg/día   Dicloxacilina, 75-100 mg/kg/día o  Cefalexina, 100-150 mg/kg/día o  Clindamicina, 30 mg/kg/día  Niños mayores o  iguales a 3 años  S. aureus Inmunizado Hib:  Cefazolina, 100-150 mg/kg/día o   Nafcilina, 150-200 mg/kg/día o  Clindamicina, 30-40 mg/kg/día   Dicloxacilina, 75-100 mg/kg/día o  Cefalexina, 100-150 mg/kg/día o  Clindamicina, 30 mg/kg/día  Song KM, Sloboda JF. Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children. JAAOS 2001; 9: 166-17 5   RICO CLAROS J.RICO CLAROS J.     114   un abordaje quirúrgico para desbridar los tejido blandos y hacer  perforaciones o ventana a la metáfisis del hueso comprometido.  La herida es mejor dejarla abierta y hacer revisiones periódicas  hasta que sea posible cerrarla, luego hay que inmovilizar la ex-  tremidad por el riesgo de fractura y mantenerla de esta forma  hasta se demuestre una consolidación completa. Mientras tanto  los antibióticos son continuados de conformidad con el esque -  ma de aplicación que se haya escogido.  24   En nuestra experiencia el protocolo que seguimos es de   usar antibióticos por vía intravenosa hasta que la condición del  paciente ha mejorado, que la VES y PCR muestren un des -  censo para luego hacer la transición a la vía oral; sin embargo  consideramos que junto a los antibióticos el realizar la descom-  presión quirúrgica de la zona metafisiaria del hueso afectado es  importante, no solo para mejorar las condiciones locales de los  tejidos blandos y hueso, sino para que los antibióticos tengan  una mejor penetración. Recomendamos que el promedio de  uso de los antibióticos parenterales es de 5 a 7 días y luego pa -  samos a la vía oral por 3 semanas para completar por lo menos  4 semanas en total; además la inmovilización de la extremidad  como parte del tratamiento es importante con el fin de mejorar el  dolor, favorecer la cicatrización y evitar las fracturas.   24    COMPLICACIONES Aunque las complicaciones por osteomielitis han llegado   a ser menos frecuentes, es digno de recordarlas y tenerlas  presentes, de las más conocidas está: la osteomielitis cróni -  ca como resultado de pasar inadvertido el diagnóstico en el  momento oportuno o haber realizado el tratamiento en forma  tardía; las fracturas patológicas; discrepancia de longitud por  daño al disco de crecimiento o bien deformidades angulares por  cierre asimétrico prematuro del disco de crecimiento. Por último  mencionamos las complicaciones que se generan con el uso  de antibióticos, tales como diarrea, nauseas, manifestaciones  de piel, trombocitopenia y alteración de las enzimas hepáticas. CONCLUSIÓN  Las infecciones óseas y de las articulaciones en los niños   no son tan frecuentes, sin embargo, debido a que son entidades  con características únicas y poco conocidas en el ámbito médi-  co, en muchas ocasiones pasan desapercibidas, ocasionando  un resultado funcional y estético desfavorable para el paciente.  En los niños menores de 2 años  el diagnóstico que debe venir a   nuestro pensamiento es el de una Artritis Séptica, mientras que   en los niños después de los 2 años de edad, con signos y sín -  tomas de infección en una extremidad, lo primero que tenemos  que pensar es una osteomielitis hematógena aguda mientras  no se demuestre lo contrario. De aquí, pues, que la exploración  física es esencial para el diagnóstico precoz, pues los estudios  radiológicos aunque tienen buena sensibilidad, no pueden sus-  tituir la anamnesis ni el examen físico del paciente. Aunque los  resultados microbiológicos nos ayudan a escoger el antibiótico    adecuado, en muchas ocasiones el inicio del tratamiento es con  agentes antiestafilocócicos conforme a los reportes de la litera- tura médica, así, como la experiencia del médico tratante. La  vigilancia cercana y la evolución clínica del paciente es impor- tante, ya que en la mayoría de los casos la cirugía consistente  en descompresión quirúrgica  mediante ventana ósea o perfo -  raciones en la metáfisis afectada, se convierte en el método de  elección más que el uso único de los antibióticos, con el objetivo  de no solo localizar la infección sino de evitar su diseminación.   Acotación La palabra mito,   25  la encontramos en el diccionario bajo dos   definiciones, a saber: por un lado se refiere al relato de los tiem- pos fabulosos y heroicos, de sentido generalmente simbólico;  mientras que por otro lado se dice que es una cosa que no tiene  realidad concreta. Desde este punto de vista podemos concluir  que la OHA no es un mito sino una realidad, puesto que no solo  existe evidencia de tipo externo que es la literatura médica con-  sultada, sino también la  evidencia de tipo interna, que lo cons-  tituye la descripción que hemos efectuado de la enfermedad,  los métodos de diagnóstico y el tratamiento tanto médico como  quirúrgico. De manera, pues, que es una enfermedad que se  halla latente sobre todo en los paises en desarrollo, y que es  necesario conocerla a fondo, para dar el tratamiento apropiado  y evitar las desagradables complicaciones tanto estéticas como  funcionales.  Puntos de enseñanza La OHA se presenta casi siempre después de los dos años   de edad, mientras que la artritis séptica en los menores de dos  años.   Afecta la de huesos   siendo más frecuente la métafisis distal del fémur y la proximal  de la tibia.   En la fase aguda, primeros cinco días, hay compromiso   del estado general, fiebre, limitación de movilidad de la extremi -  dad y el signo clásico, dolor a la presión sobre sitio anatómico  afectado.   Estudios de laboratorio como hemograma, VES, PCR y he -  mocultivo son de apoyo cuando son positivos.  En radiografía simple, es perentorio identificar cambios ini -  ciales: aumento de volumen de los tejidos blandos, aumento  de la radioopacidad de la metáfisis por pérdida del trabeculado  óseo y en ocasiones las bacterias productoras de gas forman  aire, ocurre en las primeras 48 hr.  El tratamiento médico debe ser basado en los antibióticos   específicos para el germen cultivado y sensibilidad, sin embar- go cuando no se aísla, el uso de los antibióticos se hará confor -  me a la experiencia local del médico tratante o por los reportes  de la literatura médica.    El tratamiento quirúrgico es parte fundamental del manejo,   no una alternativa.   OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA     115   1.  Sawyer JR, Kapoor M,   The limping child: a systematic approach to diagno -  sis. Am Fam Physicians. 2009;79:215-224.  2.  Krogstad   P. Osteomyelitis. En; Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison   GD, Kaplan SL. Textbook of Pediatric infectious Diseases. 6 ta.  ed. PA, USA:   Saunders Elsevier; 2009. p. 725-742.  3.  W  aldvogel FA, Vasey H. Osteomyelitis: the past decade. N Engl J Med.   1980;303(7):360-369.  4.   Chihara S, Segreti J. Osteomyelitis. Dis Mon. 2010;56(1):5-31.  5.  Schwend RM. Musculoskeletal infections continue to evolve in children.   AAP Grand Rounds. 2009;21(3):28-28.  6.  Zimmerli W  . Clinical Practice: vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010;   362(11):1022-1029.  7.  Conrad DA.   Acute hematogenous osteomyelitis. Pediatr Rev. 2010;31(11):   464-471.  8.  Rasmont Q,   Yombi JC, Van der Linden O, Docquier PL. Osteoarticular in -  fections in Belgian children a survey of clinical, biological, radiological and  microbiological data. Acta Orthop Belg. 2008;74(3):374-385.  9.  Thomas MV  , Puleo DA. Calcium sulfate: properties and clinical applica -  tions. J. Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater. 2009;88(2):597-610.  10.      Ellington JK, Harris M, Hudson MC, Vishin S, Webb LX, Sheretz R. In -  tracellular stapylococcus aureus and antibiotic resistance: implications for  treatment of staphylococcal osteomyelitis. J. Orthop Res. 2006;24(1):87- 93.  11.      Shen CJ, Wu MS, Lin KH, Lin WL, Chen HC, Wu Jy, et.al, The use of pro -  calcitonin in the diagnosis of bone and joint infections: a systematic review  and meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(6):807-814.  12.   Li M,   An Diep B, Vallaruz AE. Evolution of virulence in epidemic-communi -  ty-associated methicillin-resistant staphylococcus aureus. Proc Natl Acad  Sci. USA. 2009;106(14):5883-5888.  13.   Kruskal JB.   Can USPIO enhanced spinal MR imagen help distinguish acu -  te infectious osteomyelitis from chronic infectious and inflammatory pro -   cesses? Radiology. 2008;248(1):1-3.  14.   Pruthis   S, MM. and disorders. Clin   North Am. 2009;47(6):911-926.  15.   Karmazyn B. Imaging approach to acute hematogenous osteomyelitis in   children: and update. Semin. ultrasound CT MR. 2010;31(2):100-106.  16.   Carek PJ, Dickerson LM, Sacks JL. Diagnosis and management of os -  teomyelitis. Am Fam Physician. 2001;63(12):2413-2420.  17.   Saavedra-Lozano J, Mejías   A, Ahmed N. Changing trends in acute os -  teomyelitis in children: impact of methicillin-resistant staphylococcus au -  reus infections. J Pediatr Orthop. 2008;28(5):569-575.  18.   Stryjewski ME,   Corey GR. New treatments for methicillin-resistant sta -  phylococcus aureus. Curr Opin Crit Care. 2009;15(5):403-412.  19.   Gafur OA, Copley LA, Hollmig ST  , Browne RH, Thornton LA, Crawford   SE. The impact of the current epidemiology of pediatric musculoskeletal  infection on evaluation and treatment guidelines. J Pediatr Orthop. 2008;  28(7):777-785.  20.   W  eiss BD, Weiss EC, Haggard WO, Evans RP, McLaren SG, Smeltzer   MS. Optimized elution of daptomycin from polymethilmethacrylate beads.  Antimicrob. Agents Chemother. 2008; 53(1):264-266.  21.    Hernández PO, Lema S,   Tyring SK, Mendoza N. Ceftaroline in complica -  ted skin and skin-structure infections. Infect Drug Resist. 2012; 5:23-35.  22.    Ippolito G, Leone S, Lauria FN, Nicastri E, W  enzel RP. Methicillin resistant   staphylococccus aureus: The superbug. Intl J Infect Dis. 2010; Suppl 4: S  7-11.  23.      Song KM, Sloboda JF. Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children. J   Am Acad Orthop Surg. 2001;9(3):166-75.  24.   Peterson HA. Musculoskeletal infections in children. En: Mc Collister   Evarts. Instructional Course Lectures. St. Louis Missouri: Mosby; 1983. p.  33-337  25.      Larousse. Diccionario básico de la lengua Española. 5ª reimpresión. Ultra,   México DF, 2009. Pp 375   REFERENCIAS   ABSTRACT.  Background:   Bone and joint infections are known since ancient times, but it was not until early last century that progress   was made in the diagnosis and treatment to reduce its` morbidity and mortality. Based on the fact there are still some basic aspects of  acute hematogenous osteomyelitis which are poorly understood, a revision was carried out in terms of its pathophysiology, diagnostic  methods, treatment and complications, in order to provide evidence based data that can facilitate a timely diagnosis and treatment  and thus avoid the complications and sequelae of this condition.  Sources:  literature published on the subject in Medline, PubMed and   Cochrane Library databases was consulted.  Development: The entity known as acute hematogenous osteomyelitis, although well   defined at present, still brings complications and sequelae in about 6% of children affected. Medical history and physical examination  are the cornerstone in the diagnosis, especially in third world countries where not always there is an availability to radiology and labora -  tory studies. Treatment is based on antibiotics according to the positive blood cultures or bone aspirate from the metaphysis, however,  surgical approach with bone decompression either by bone window or perforations done at the compromised bone metaphysis, is  usually the rule rather than the exception for treatment. Conclusion:  Bone and joint infections, although not as common in children,   are however entities with unique features where little is known in the medical field, thus going often unnoticed, causing an unfavorable  functional and aesthetic result for the patient.  Keywords: Antibiotics, complications, metaphysis, osteomyelitis, surgery.   RICO CLAROS J.     116   ARTÍCULO DE OPINIÓN   EVIPNet, del inglés Evidence-informed Policy Network, o   Red de Políticas Informadas en la Evidencia, es una red innova -  dora concebida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)  para promover el uso sistemático de resultados de investigacio- nes en salud de la más alta calidad (evidencias) en la formula -  ción de políticas y toma de decisiones en los países de ingresos  bajos y medios. Esta red promueve alianzas nacionales entre  las instancias normativas, los investigadores y la sociedad civil,  para facilitar tanto la formulación de políticas como su puesta en  práctica mediante el uso de las mejores pruebas científicas reu- nidas. Persigue los siguientes objetivos: 1) Promover mecanis -  mos nacionales para facilitar el uso cotidiano de las evidencias,  obtenidas a través de investigaciones, para apoyar el proceso    de toma de decisiones; 2) Proporcionar  a los países una fuen -  te y de científicas en  cuenta las necesidades locales; y 3) Aspirar a orientar el mejor  uso de los recursos regionales a través del desarrollo de redes  multi-país usando como punto de partida redes locales con una  dinámica de organización similar.  1,2   La Cumbre Ministerial sobre Investigación en Salud cele-  brada en México en el año 2004 se centró en la necesidad de  mejorar el uso de los conocimientos para mejorar la salud. Pos-  terior a la cumbre, una resolución de la Asamblea Mundial de  la Salud en 2005, instó a la Organización Mundial de la Salud  (OMS) a “…establecer mecanismos de transferencia de conoci-  mientos para apoyar la salud pública basada en pruebas cien -  tíficas y los sistemas de prestación de asistencia sanitaria, así  como las políticas de salud también basadas en datos científi -  cos”.  3   En respuesta a este llamado, la OMS lanzó la estrategia   para la creación de las redes de políticas informadas en eviden -  cia (EVIPNet), estableciéndose los primeros equipos en Asia en    EVIPNet, RED DE POLÍTICAS INFORMADAS EN LA EVIDENCIA,   UNA OPCIÓN ANTE LA NECESIDAD DE TRADUCIR   LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN ACCIÓN   EN CENTRO AMÉRICA   EVIPNet, Evidence-informed Policy Network an option given the need to translate research   into action in Central America.  Jackeline Alger, 1  Malvina Hortensia de Leon, 2  Francisco Becerra-Posada. 3   1 Médica Parasitóloga, Servicio de Parasitología, Departamento de Laboratorios Clínicos, Hospital Escuela Universitario; Profesora Titular III,   Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH, Tegucigalpa MDC, Honduras.  2 Médica y Cirujana, investigadora, Unidad de investigación en Salud, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; Profesora Titular V,   Facultad de Ingeniería, Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala.  3 Médico Cirujano, Maestro en Salud Pública; Senior Adviser, COHRED, México.   Recibido para publicación el 06/12, aceptado el 06/12 Dirección para correspondencia: Jackeline Alger, jackelinealger@yahoo.es   el año 2005 (China, Filipinas, Lao, Malasia, y Vietnam); 4  desde   entonces se han expandido para incluir equipos en Africa, las  Américas, la Región Mediterránea del Este y Europa del Este.    En el caso de la región de las Américas, EVIPNet se lanzó   en julio del 2007 cuando delegados de nueve países (Bolivia,  Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, México, Oficina de Campo  de la Organización Panamericana de la Salud - OPS - de la  Frontera México-Estados Unidos, Paraguay, Trinidad y Tobago),  se reunieron con técnicos de la OPS y un grupo de apoyo  internacional para discutir sobre esta iniciativa.   1  Actualmente   EVIPNet adopta la forma de una serie de redes relacionadas  pero diferenciadas por país y por región. En los países donde  funciona, existen variedad de alianzas con instituciones locales  que se unen a los equipos de EVIPNet. A escala regional,  EVIPNet tiene el apoyo de las oficinas regionales de la OMS y de  pequeñas secretarías regionales responsables de promocionar  la coordinación regional. Un grupo consultivo mundial, integrado  en gran parte por representantes regionales, permite frecuentes  consultas que facilitan el intercambio entre regiones y el apoyo  de actividades a escala mundial.  Además de los recursos de  los países participantes, EVIPNet cuenta con el financiamiento  y el apoyo de múltiples socios como la Agencia Española de  Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID), la  Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud,  SUPPORT Collaboration, Health Canada, TDR/OMS, CCGHR- Canada, McMaster Health Forum y el Consejo de Investigación  en Salud para el Desarrollo (COHRED), entre otros.  1,2,5   Cuando los gestores del sector salud y los responsables   de la definición de las políticas sanitarias desestiman o igno -  ran el valor de los resultados de la investigación para la toma  de decisiones al tratar de solucionar las causas fundamentales  de los problemas, o no identifican lo que funciona mejor para  abordarlos, o evitar errores ya cometidos por otros, corren el  riesgo de desperdiciar recursos valiosos, así como de diseñar  programas y trazar políticas inadecuadas. Las evidencias deri -     117   vadas de la investigación constituyen un elemento fundamental  para la toma de decisones tendientes a mejorar la situación de  la salud pública. Lamentablemente, las políticas sanitarias no  siempre están fundamentadas en los mejores datos científicos.  La formulación de políticas mal fundamentadas es una de las  razones por las cuales los servicios no llegan a los más nece- sitados y también explica por qué los indicadores de salud se  salen de sus límites.    Es una realidad que los países de ingresos bajos y medios,   como los de la subregión de Centro América, cuentan con re -  cursos insuficientes para afrontar los desafíos de sus sistemas  de salud. Ante esto, la aternativa es el acceso y uso de datos  científicos de gran calidad para usar eficientemente sus recur- sos. La no utilización sistemática de evidencia en la toma de de -  cisiones, puede ser una de  las causas de que muchos países  con ingresos bajos no logren cumplir los Objetivos de Desarrollo  del Milenio relacionados con la salud ni los objetivos de salud  institucionales, regionales y nacionales prioritarios.   1    Las actividades que se desarrollan en EVIPNet incluyen   algunas a nivel de país y otras a nivel regional y mundial. La  iniciativa impulsado capacitación fin favorecer  creación de mecanismos que establezcan prioridades para la  elaboración de síntesis de investigaciones pertinentes para la  formulación de políticas y para las investigaciones de base de  acuerdo con las necesidades de cada país; elaboración de si -  nopsis de políticas y otras presentaciones manejables para la  síntesis de investigaciones y discusiones sobre opciones de po- lítica; organización de foros deliberativos en espacios que sean  seguros para los responsables de políticas y para investigado -  res y grupos de la sociedad civil; e investigación del potencial de  los centros de distribución de información, los observatorios y  los mecanismos de respuesta rápida que puedan proporcionar  síntesis de investigaciones oportunas y de alta calidad y datos  científicos pertinentes para las políticas.    Entre las actividades a nivel regional y mundial se   encuentran las siguientes: fortalecimiento de la capacidad y  empoderamiento de las instancias normativas, los investigadores  y los representantes de la sociedad civil para ayudarles a  hacer  mejor uso de la evidencia en la formulación de políticas y  abogacía; procesos de aprendizaje interactivo a partir de las  experiencias para mejorar los métodos de aplicación de las  pruebas científicas a la formulación de políticas; procesos de  seguimiento y evaluación que verifican las enseñanzas extraídas  de aplicación los científicos la de  políticas en diferentes contextos; e intercambio de información  mediante la difusión de métodos y herramientas óptimos, así  como experiencias y buenas prácticas entre socios y países,  principalmente por conducto del portal web de EVIPNet (http:// www.paho.org) y las oficinas de OPS/OMS de los países.   1   Según el informe sobre la evaluación de EVIPNet Américas   2010-2012, en el periodo se desarrollaron 8 talleres de capaci -  tación con 277 participantes de 16 países. 1  Adicionalmente se   desarrollaron varios resúmenes de evidencias para políticas así  como diálogos deliberativos sobre dichos resúmenes, desta -  cando entre ellos:  el Rol de la Atención Primaria de Salud en el    abordaje integrado para el manejo de las Enfermedades Cróni-  cas no Transmisibles, en Paraguay; la Reducción de la mortali-  dad materna, a través del documento Opciones de política para  mejorar el acceso a atención materna calificada y de calidad, en  Ecuador; las Intervenciones dirigidas a disminuir el abandono a  tratamiento antituberculoso, en Perú.   1,6   En Honduras, a pesar de las discusiones sobre EVIPNet,   la participación del país y la conformación de la red nacional no  se ha podido implementar, 1  (Cuervo LG, Chapman E. EVIPNet   Américas: institucionalización del uso de la evidencia para in- formar la toma de decisiones. Resumen.  Revista Facultad de  Ciencias Médicas 2010; 7 (Supl.1, Jornada Cientifica, Facultad  de Ciencias Médicas):28). En Guatemala, desde el año 2006 se   inició colaboración con el Centro Colaborador COCHRANE de  Centro América, y se han desarrollado actividades de formación  y actualización para personal de la Universidad de San Carlos  de Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,  así como del Seguro Social. Se ha considerado que la Medicina  Basada en Evidencia integra la experiencia clínica de los pro -  fesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la  investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y  exhaustiva de esta. Se facilita la investigación científica en los  diversos campos para aportar información del mayor valor cien -  tífico -evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica.   En la region existe también la iniciativa del Boletín Pie,   misma que promueve el uso de la evidencia para la toma de  decisiones y que de manera sencilla ha facilitado el acceso a in -  formación básica sobre el tema a la región de Latinoamericana.   7    Es importante señalar que a través de las acciones descritas y a  pesar de que en las capacitaciones regionales ha habido parti -  cipación de representantes centroamericanos, los esfuerzos no  han rendido los frutos necesarios. El uso de la evidencia cientí-  fica para la toma de decisiones es en ocasiones moda pasajera  y no costumbre que haga una diferencia.  Ante el panorama descrito que impera en la región, no es   difícil entender la necesidad de lograr un mayor involucramiento  de los grupos técnicos y políticos en el área de la salud de los  países de la subregión de Centro América en este tipo de inicia -  tivas. Es necesario impulsar este involucramiento para propiciar  un ambiente favorable para que la cultura del uso de eviden -  cia científica para la toma de decisiones se desarrolle no solo  en el ámbito de los tomadores de decisión, sino también entre  aquellos que financian investigación, las universidades, los in- vestigadores y los usuarios de la investigación, y que desde  sus respectivos nichos apoyen o agreguen valor al enlazar la  investigación a la acción desde la conceptualización inicial de la  investigación.  Asimismo, es necesario que aquellos que finan   -  cian la investigación, los que la producen y los que eventual -  mente usarán los resultados, colaboren para alinear lo que es  financiado o comisionado con las prioridades de investigación y  las prioridades de salud del país. 8,9    Es imperativo que los ministerios de salud de Centro Amé-  rica tomen una actitud propositiva para promover, apoyar e  implementar la práctica del uso de la evidencia para la toma  de decisiones, algo que redundará en una mejor salud de la    ALGER J, ET AL.     118   población centroamericana. El esfuerzo no debe quedarse solo  en el uso de la evidencia, si no que con el apoyo de socios es- tratégicos, lograr la total implementación de la Política de Inves -  tigación para la Salud aprobada en el año 2009 por los países  de la región. 10   Es importante impulsar el desarrollo de sistemas   de investigación bien conformados, coordinados, gestionados    y con esquemas de financiamiento sustentables,  11  a fin de que   sean los propios países los que puedan generar la evidencia  necesaria para entender la problemática local y por ende, poder  tomar mejores decisiones; recomendaciones entre otros, deri -  vadas de dos Conferencias regionales sobre el tema y que es  importante  tomar en consideración.  12,13   EVIPNet EN CENTRO AMÉRICA   REFERENCIAS   1.  Organización   Panamericana de la Salud.  EVIPNet. [en internet].  [Acceso   marzo 2013].  Disponible en:  http://www.paho.org/portalinvestigacion/  evipnet.  2.  W  orld Health Organization.  EVIPNet. [en internet].   [Acceso marzo 2013].   Disponible en: http://www.evipnet.org/.  3.  Alger J, Becerra Posada F  , Kennedy A, Martinelli E, Cuervo LG, Grupo   Colaborativo de la Primera Conferencia Latinoamericana de Investigación  e Innovación para la Salud.  Sistemas nacionales de investigación para la  salud en América Latina: una revisión de 14 países.  Rev Panam Salud  Publica. 2009;26(5):447-57.  4.  W  orld Health Organization.  EVIPNet Asia.  [en internet]. 2009.  [Acceso   abril 2013]. Disponible en: http://www.who.int/evidence/resources/  country_reports/asia/en/index.html  5.  Organización Panamericana de la Salud. STP: Herramientas SUPPOR  T   para la toma de decisiones en políticas de salud informada por la  evidencia. [en internet].   [Acceso marzo 2013; actualizada 7 de marzo  del 2012]. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_  content&view=article&id=4364&Itemid=2432&lang=es   6.  Paraguay  . Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Rol de la   atención primaria de salud en el abordaje integrado para el manejo de las  enfermedades crónicas no transmisibles: opciones de políticas de salud  en el contexto del Sistema de salud del Paraguay. [en internet]. Asunción:  OPS; 2011.[Acceso marzo 2013]. Disponible en:  http://www.imt.edu.py/  admin/uploads/Documento/APS.pdf.  7.  Boletín PIE: Políticas Informadas en Evidencia.  [en internet].    [Acceso   marzo 2013]. Disponible en: http://new.paho.org/pie/.  8.  Organización Panamericana de la Salud.    Agendas Nacionales de   prioridades en Investigación. [en internet].  [Acceso marzo 2013;    Actualizada 7 de marzo del 2012]. Disponible en:  http://new.paho.org/hq/  index.php?option=com_content&view=article&id=5716&Itemid=4099&lan g=es.  9.  Report on International Forum on Evidence Informed Health Policy in   Low-and Middle-Income Countries: An International Forum. Addis Ababa,  Ethiopia August 27th-31st, 2012. [en internet].   [Acceso marzo 2013].  Disponible en: http://www.who.int/evidence/Addisreport2012.pdf    10.   Organización Panamericana de la Salud. Política de investigación para la   salud. 49 Consejo Directivo. 61ª Sesión del Comité Ejecutivo. Washington,  D.C.: OPS; 2009. [en internet].  [Acceso marzo 2013]. Disponible en:  http://  new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/PolicyResearchHealthSPA.pdf.  Organización Panamericana de la Salud. Política de investigación para la  salud. 144.ª Sesión del Comité Ejecutivo. Washington, D.C.: OPS; 2009.  [en internet].  [Acceso marzo 2013]. Disponible en: http://new.paho.org/hq/  dmdocuments/2010/PolicyResearchHealthSPA.pdf.    11.    COHRED Policy   Development. Action Guidelines. [en internet].  [Acceso   abril 30 2013]. Disponible en:  http://www.cohred.org/policy-development-  action-guide/  12.    1ª Conferencia Latinoamericana de Investigación e Innovación para   la Salud, Rio de Janeiro, 2008: Informe de la conferencia resultados y  documentos Documento en línea.  [en internet].  [Acceso abril 30 2013].  Disponible en:  http://www.cohred.org/wp-content/uploads/2011/10/Rio_  Report_ES_low_res.pdf  13.      2da Conferencia Latinoamericana de Investigación e Innovación para   la Salud, Panamá 23 al 25 de noviembre 2011. [en internet]. Panamá:  COHRED; 2012.  [Acceso abril 30 2013]. Disponible en:  http://www.  cohred.org/wp-content/uploads/2011/10/COHRED_LAT_SP_web.pdf     119   ARTÍCULO DE OPINIÓN   INTRODUCCIÓN  En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 resolvió   instar a los Estados miembros, a que adoptaran medidas enca-  minadas a: a) promover la utilización apropiada de los agentes  antimicrobianos; b)prohibir su distribución sin prescripción de un  profesional de la salud calificado; c) mejorar las prácticas de los  servicios de salud para prevenir la propagación de gérmenes  patógenos resistentes; d) reforzar la legislación para impedir  la venta distribución fármacos y  la venta de antibióticos en el mercado paralelo; y e) reducir la  utilización de estos medicamentos en animales destinados al  consumo humano.Esta estrategia mundial fue seguida en el año  2001, de otra resolución   2  para la contención de la resistencia de   agentes antimicrobianos, proporcionando un marco de interven- ciones encaminadas a desacelerar su aparición, y a reducir su  propagación.  DESARROLLO  La resistencia de los antimicrobianos no es un fenómeno   nuevo; al principio, se entendió como una curiosidad científica,  y luego como una amenaza a la eficacia del tratamiento. El uso  incorrecto de estos agentes es la causa principal de la resisten-  cia. Desde hace muchos años, se vienen utilizando sin prestar  atención a las indicaciones; sin considerar que las bacterias son  seres vivos con enorme capacidad de adaptación a circunstan -  cias adversas, lo que les permite desarrollar mecanismos de  defensa a agentes nocivos a ellas, asegurando así su super -  vivencia. Constituyen ejemplos de la aparición de estas súper  bacterias, algunos de los siguientes: a) En 2006, el Centro de  Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC),   3  infor-  mó que tan solo un organismo, el  Estafilocoaureus  resistente a   meticilina (MRSA), ocasionó más muertes (19,000 americanos)  que el enfisema, el VIH/SIDA, la enfermedad de Parkinson y los  homicidios juntos; b) Anualmente, casi 2 millones de america -  nos desarrollan enfermedades nosocomiales 3  que resultan en   un aproximado de 99,000 muertes, las que en su vasta mayoría,  son debidas a patógenos Gram negativos resistentes; y c) Antes  del año 2000, el Clostridiumdifficile 3  causó la muerte de aproxi-   USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS   Y RESISTENCIA BACTERIANA   Rational use of antibiotics and bacterial resistance.  Tito Alvarado Matute   Médico Infectólogo   Recibido para publicación el 12/13, aceptado el 12/13  Dirección para correspondencia:  Dr. Tito Alvarado Matute,  titoalvaradom@yahoo.com   madamente 14,000 americanos, y entre los años 2000 y 2007,  esta mortalidad aumentó en 400%.  El desarrollo de nuevas familias de antimicrobianos entre   1950 y 1980, indujo a la población a despreocuparse del proble -  ma de la resistencia, creyendo que siempre se podría eliminar  a estos agentes patógenos. Actualmente, en el siglo XXI, esta  displicencia se está pagando muy cara, al estar enfrentados a  súper bacterias multi-resistentes que provocan elevadas tasas  de morbi-mortalidad en todos los países del mundo. Ésta fár -  maco-resistencia, que tarda mucho en revertirse y que socava  la eficacia de los servicios de salud pública, se ha descrito re -  cientemente como una amenaza para la estabilidad mundial y  la seguridad de los países.   En algunos países desarrollados de Europa y Norte   América,   4,5 se ha expresado una creciente preocupación por   el problema de la resistencia antimicrobiana. Se ha puesto en  marcha, planes nacionales de acción que han logrado disminuir  las tasas de resistencia de estos agentes a algunos microrga- nismos; aplicando enfoques múltiples en el marco de sistemas  de salud muy bien regulados, enfatizando en la vigilancia del  consumo de antibióticos, y en la educación de los prescriptores  y consumidores tanto en el ambiente comunitario como en el  hospitalario. Por el contrario, en países en vías de desarrollo   6 ,   en donde la regulación de agentes antimicrobianos es deficien -  te y los medios de diagnóstico son escasos, prevalece un uso  indebido o abusivo de los antibióticos. En estas latitudes, es  frecuente encontrar personas que tienen la idea errónea de que  todas las infecciones responden a los antibióticos. Las madres  se sienten más tranquilas si administran antibióticos a sus ni- ños en el tratamiento de simples infecciones respiratorias, en  lugar de ser tratadas sintomáticamente. Asimismo, los médicos  prescriben antibióticos para simples infecciones virales, con el  afán de prevenir posibles infecciones bacterianas secundarias;  los farmacéuticos o expendedores en farmacias, despachan an- tibióticos sin receta; las compañías farmacéuticas promueven  fácilmente la venta de antibióticos; y los pacientes a menudo,  los toman por su propia iniciativa. Combatir este tipo de com -  portamiento en entornos caracterizados por una infraestructura  sanitaria inadecuada y deficitaria, constituye un enorme reto.  Sabiendo que los antibióticos se utilizan mucho en la co-  munidad, yque en los hospitales se hace con mucha más inten-  sidad, es imprescindible que en estas instituciones se dé una  importancia especial a la vigilancia, con el objetivo de disminuir  la resistencia. Para mejorar el uso de los antimicrobianos y re -     120   ducir el impacto de las infecciones nosocomiales producidas por  bacterias multi-resistentes, es necesario establecer al menos  en el ámbito hospitalario, programas y mecanismos de control,  y crear o reforzar los comités de infecciones intrahospitalarios.   Sinopsis_para contener este enorme problema de salud   pública, la resistencia bacteriana, se necesita un fuerte com -  promiso para desarrollar: a)Planes nacionales integrales finan- ciados con responsabilidad, y con participación de la sociedad  civil; b) Laboratorios de microbiología capacitados; c) Un uso    racional de los agentes antimicrobianos; d) Medidas preventi -  vas de infecciones nosocomiales; y e) Industrias farmacéuticas  más conscientes e interesadas en el bienestar de la población  y menos en sus intereses económicos. Sólo de esta forma, se  tendrá una esperanza para no despertar enun mundo en donde  la resistencia antimicrobiana sea abrumadora e incontrolable;  volviendoasí a un panorama similar al vivido por la humanidad,  en su era pre-antibiótica.   REFERENCIAS   1.  Organización   Mundial de la Salud. Estrategia Mundial OMS de contención   a la Resistencia a los antimicrobianos: Resumen : Washington D.C:: OMS;  2001.  2.    W  atson G. Día Mundial de la salud 2011. Resistencia a los antimicrobia -  nos, si no actuamos hoy, no habrá cura para mañana. [Editorial].Rev Med  Hond. 2011 79(3):115-6.  3.    Infectious   Diseases Society of America (IDSA) Statement Promoting Anti-  Infective Development and Antimicrobial Stewardship through the U.S.  Food and Drug Administration Prescription Drug User Fee Act (PDUFA).  Reauthorization Before the House Committee on Energy and Commerce  Subcommittee on Health, March 8, 2012.   4.    Caron WP; Mousa SA.Prevention strategies of antimicrobial resistance: a   systematic review of the literature. Infect Drug Resist. 2010;3:25-33.  5.    Jones   R.(Ed) Global aspects of antimicrobial resistance among key bac -  terial patogenes. Results fom the 1997-1999 SENTRY antimicrobial Pro -  gram. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl. 2):S81-S156.  6.    V  illegas MV, Blanco MG,Sifuentes-Osornio J, Rossi F. Increasing preva -  lence of extended-spectrum-betalactamase among Gran negative bacilli  in Latin America: 2008 update from the study for monitoring antimicrobial  resistance trends (SMART). Braz J Infect Dis. 2011;15(1):34-9   ALVARADO MATUTE T.     121   La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, mediada in -  munológicamente que se caracteriza por presentar lesiones en  piel, uñas y articulaciones. Afecta alrededor de 2 al 3% de la  población mundial, aunque esta prevalencia puede variar entre  diferentes grupos étnicos. 1   Históricamente, la psoriasis ha sido vista como una enfer -  medad limitada principalmente a la piel y con una pobre aso -  ciación a otras patologías y co-morbilidades. Sin embargo, los  avances en la investigación y el conocimiento de los mecanis -  mos patológicos involucrados, así como la evidencia de estu -  dios epidemiológicos recientes, han producido un cambio en la  percepción y el conocimiento de la psoriasis hacia una enferme -  dad sistémica y compleja.  En poblaciones caucásicas y asiáticas se ha demostrado   que los pacientes con psoriasis sufren de otras condiciones  crónicas como reumatoide enfermedad  inflamatoria intestinal con mayor frecuencia que la población ge -  neral.  2,3  Además, los pacientes con psoriasis tienen una inciden -  cia elevada de padecer de obesidad, diabetes, enfermedad car -  diovascular e ictus. Aun cuando se controlan estos factores, los  pacientes con psoriasis severa tienen un riesgo aumentado de  mortalidad, especialmente los pacientes jóvenes. 4-6  El estado de   inflamación sistémica que la psoriasis genera, forma todo un es -  cenario para su interrelación con todos estos trastornos, contri-  buyendo a la morbilidad global y mortalidad de estos pacientes.7   La artritis psoriática es otra manifestación del proceso pso -  riático, usualmente manifestada varios años después de la ocu- rrencia de los primeros síntomas cutáneos en pacientes genéti- camente predispuestos y cuyos mecanismos fisiopatológicos se    superponen.   8,9  Finalmente, existen vínculos entre la psoriasis y   algunos trastornos psicológicos que conllevan a altas tasas de  depresión y ansiedad. 10-12   El término “marcha psoriática” ha sido propuesto para des-  cribir el proceso que de una manera escalonada, comienza con  la predisposición genética y la posible participación de factores  ambientales, los cuales inician procesos patológicos específi- cos que involucran el sistema inmunológico, y que terminan con  la expresión de la psoriasis y sus co-morbilidades como produc -  to de una inflamación crónica.  13  Vale la pena volver a mencionar   el vínculo descrito entre la psoriasis y la enfermedad cardiovas- cular, a tal grado, que se considera a la psoriasis como un factor  de riesgo independiente para el padecimiento de enfermedad  cardiovascular. 4-6,14-16   La percepción tradicional de que la psoriasis era una en -  fermedad confinada a la piel conllevó en su inicio a la utilización  de múltiples terapias tópicas, con poco interés en una terapia  dirigida a la causa de la misma y al proceso inflamatorio sisté- mico involucrado; compuesta básicamente por medicamentos  tópicos y fototerapia, y en casos especiales la utilización de ma -  nera intermitente de terapia sistémica.   La consecuencia de este enfoque tradicional en países   desarrollados fue que alrededor de la mitad de los pacientes  con psoriasis no recibían un tratamiento efectivo que modificara  su enfermedad, como también un alto grado de insatisfacción  hacia las opciones de tratamiento disponibles. Esta frustración  redundaba en un alto grado de incumplimiento y adherencia al  tratamiento por parte del paciente, con un impacto enorme so -  bre la percepción de su enfermedad y calidad de vida.   17-22    Diferentes clínicos demostrado beneficio   de las metas de tratamiento en varias enfermedades de la me -  dicina, incluida la psoriasis; basado en el uso de guías de trata-   ARTÍCULO ESPECIAL   PSORIASIS, UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA  CON UN TRATAMIENTO LIMITADO   Psoriasis, a systemic disease with a limited treatment  Elmer López Lutz, 1  Ángel Cruz Banegas. 2   1 Médico Internista y dermatólogo.  2 Dermatólogo  1,2 Miembro de Sociedad Hondureña de Dermatología y Cirugía Dermatológica.   Recibido para publicación el 12/13, aceptado el 12/13 Dirección para correspondencia: Dr. Elmer López Lutz, elopezlutz@yahoo.com   RESUMEN.  La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica, mediada inmunológicamente que afecta piel, uñas y articulacio -  nes en 2 al 3% de la población mundial. Anteriormente se consideraba como enfermedad limitada a la piel con pocas implicaciones  en la salud general del que la sufría, sin embargo a través de los estudios epidemiológicos se ha demostrado que los pacientes con  psoriasis tienen una incidencia aumentada de padecer otras condiciones crónicas inflamatorias como artritis reumatoide, enfermedad  inflamatoria intestinal, de igual manera obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular e ictus; sin olvidar la vinculación  de la psoriasis a trastornos psicológicos que conllevan a altas tasas de depresión y ansiedad. Por lo cual, el enfoque de la psoriasis  como enfermedad limitada a piel ha sido sustituido por el de enfermedad sistémica, que debe ser tratada con fármacos que además  de controlar las lesiones cutáneas, sean capaces de prevenir el desarrollo de patologías asociadas con la morbimortalidad que estas  representan. Palabras clave:  Calidad de vida, consenso, índice de severidad de la enfermedad, psoriasis, tratamiento.     122   miento y metas en la práctica clínica. En 2011 el Programa de  Consenso Europeo (conocida por sus siglas en inglés, ECP)  elaboró y publicó las primeras guías de tratamiento en psoria -  sis, con el objetivo de mejorar el cuidado y seguimiento de los  pacientes. 23  Además, la implementación adecuada de estas   guías prevendrán las co-morbilidades asociadas descritas. La  utilización exitosa de las guías de tratamiento ya ha demostrado  este beneficio, como es el caso de la destrucción articular de la  artritis psoriática.  Los puntos cardinales de las guías del ECP son: 1. Establecer un consenso entre los dermatólogos de los   países europeos para el manejo de la psoriasis.  2. Proporcionar ayuda cuando los tratamientos resultaban   en respuestas parciales o éxito intermedio, pero no el deseado.  3. Introdujo el concepto de calidad de vida (del acrónimo en   inglés, QoL), para hacer cambios en las decisiones terapéuticas  cuando solo se había obtenido una respuesta parcial.   Este consenso produjo la primera definición sobre severi -  dad de la enfermedad y las primeras metas de tratamiento para  psoriasis basadas en una opinión de expertos internacionales,  amplia formal. psoriasis se como  corporal (siglas en inglés, BSA) ≤ 10, índice de severidad y área  de la psoriasis (siglas inglés, PASI) ≤10, e índice de calidad de  vida dermatológico (siglas inglés, DLQI) ≤ 10.   24-26  El tratamiento   recomendado estaba de acuerdo con las líneas de tratamiento  reconocidas, comenzando con terapia tópica y avanzando a fo-  toterapia o agentes sistémicos en casos refractarios. La psoria- sis moderada a severa se definió como BSA > 10 o PASI > 10 e  DLQI > 10. El tratamiento recomendado es fototerapia y terapia  sistémica. Sin embargo, si el BSA y el PASI indican enfermedad  leve, es decir ≤ 10, pero el DLQI es > 10, se considerará como  psoriasis moderada a severa y podrá utilizarse la terapia co -  rrespondiente. Lo mismo para pacientes con psoriasis leve, que  presentan manifestaciones especiales de la enfermedad que no  pueden ser controladas adecuadamente con tratamiento tópico  y perjudican su de estas  manifestaciones pueden incluir lo siguiente:    ––  compromiso de áreas visibles,  ––  compromiso de grandes áreas de la piel cabelluda,  ––  compromiso genital,  ––  compromiso   de palmas de las manos y plantas de los pies,  ––   onicolisis u onicodistrofia de al menos dos uñas,  ––  prurito que lleva a rascarse y  ––  presencia de placas recalcitrantes simples.   Como los medicamentos varían en su inicio de acción y efi -  cacia, era importante detallar las fases de la terapia sistémica.  La fase de inducción de la terapia fue definida por la ECP como  las primeras 16 semanas de tratamiento si se utilizaban medi -  camentos que producen una rápida inducción y remisión (ej.  infliximab adalimumab), que extenderse  24 semanas si se utilizaban medicamentos de inicio más lento  como el metotrexate o etarnecept. La fase de mantenimiento  fue descrita como el período de tratamiento después de la in -  ducción. Intervalos de control se recomendaron de acuerdo a    las guías de monitoreo, que en la mayoría de los medicamen -  tos, es de 8 semanas. El esquema recomendado es que si el  régimen de tratamiento de la fase de mantenimiento resulta en  una reducción del PASI ≥ 75, o por lo menos se logra un PASI  entre ≥ 50 a < 75 combinado con un DLQI ≤ 5 el tratamiento es  exitoso y debe continuarse. Cuando la reducción del PASI es <  50, o se logra un PASI entre ≥ 50% a < 75 combinado con un  DLQI > 5 debe modificarse el tratamiento, que incluye aumento  de la dosis del medicamento, reducción de los intervalos entre  las dosis, combinación de terapias o cambio de medicamento.  La implementación de las metas de tratamiento para pso -  riasis tiene tres requerimientos fundamentales:  1. Disminuir el puntaje de la severidad de la psoriasis y   mejorar la calidad de vida relacionada a la salud (en inglés, HR- QoL).  2. Establecer un seguimiento y monitoreo regular del pa -  ciente.  3. La toma de acciones si la meta no se cumple. El puntaje de la severidad de la psoriasis es crítico, espe-  cialmente en psoriasis moderada a severa.   24,25  El puntaje reali-  zado de manera regular constituye una evidencia del progreso  del paciente y de la obtención de las metas del tratamiento. Las  guías utilizadas por el consenso ECP se encuentran publicadas  y constituyen una contribución valiosa para cambiar la perspec-  tiva en el tratamiento de los pacientes con psoriasis,  23  por lo   que se consideró pertinente realizar esta comunicación para la  socialización local de las mismas.  INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL ÍNDICE DERMA-  TOLÓGICO DE LA CALIDAD DE VIDA, DLQI.  El Índice Dermatológico de la Calidad de Vida está diseñado   para uso en adultos, por ejemplo pacientes mayores de 16 años.- El cuestionario por sí solo se explica y puede ser entregado al pa -  ciente, pidiéndole que llene cada casilla, sin necesidad de expli -  cación detallada.-Usualmente es completado en unos 2 minutos.   Puntuación La puntuación de cada pregunta es de la siguiente manera:   Muchísimo 3 puntos  Mucho 2 puntos  Un poco 1 punto  En absoluto 0 puntos  Pregunta no contestada 0 puntos  Pregunta 7: “si le ha impedido trabajar o estudiar” 3 puntos   El DLQI ha sido calculado para que la suma de los puntos de  cada pregunta resulte en un máximo de 30 y un mínimo de 0 pun -  tos. A mayor puntaje, la calidad de vida está más comprometida. Significado del DLQI 0-1= no afecta la calidad de vida del paciente. 2-5= afecta poco la calidad de vida del paciente. 6-10= afecta moderadamente la calidad de vida del paciente. 11-20= afecta mucho la calidad de vida del paciente. 21-30= afecta en extremo la calidad de vida del paciente. Análisis detallado del DLQI   LÓPEZ-LUTZ E. Y GRUZ A.     123   El DLQI es analizado bajo 6 encabezados de la siguiente ma- nera:   Síntomas y sentimientos Preguntas 1 y 2 Puntaje máximo 6  Actividades diarias Preguntas 3 y 4 Puntaje máximo 6  Ocio Preguntas 5 y 6 Puntaje máximo 6  Trabajo y estudio Pregunta 7  Puntaje máximo 3  Relaciones personales Preguntas 8 y 9 Puntaje máximo 6  Tratamiento Pregunta 10 Puntaje máximo 3   INTERPRETACIÓN LOS COM-  PLETADOS INCORRECTAMENTE.  El cuestionario se responde, generalmente, muy bien; sin   embargo puede haber personas que cometen errores, por lo  que se hace la siguiente aclaración:   1.  Si una pregunta es dejada sin contestar  , su puntaje es 0.  2.  Si   dos o más preguntas son dejadas sin contestar, el cues -  tionario no será puntuado.   3.  Si dos o más respuestas son marcadas, se tomará en   cuenta la de mayor puntaje.  4.  Si hay una respuesta entre dos casillas, se tomará en   cuenta la de menor puntaje.  ÍNDICE DERMATOLÓGICO DE CALIDAD DE VIDA. DLQI Nombre:___________________________________________  Fecha:_________________   •   Gracias por rellenar este cuestionario.  •   Por   -  gunta.   •   Cada   SÓLO A LOS ÚLTIMOS 7   DÍAS.  Todas las preguntas deben ser contestadas de la manera  cómo se ha sentido usted en  ÚLTIMA SEMANA, en relación   a la psoriasis.   1.  Durante   la última semana, ¿cuánta picazón, molestia, do -  lor o quemazón ha tenido en la piel?        Muchísimo  □     Mucho  □    Un poco  □    En absoluto  □           2.  Durante la última semana, ¿Con qué intensidad se ha senti -  do incómodo/a o apenado/a debido al problema de la piel?        Muchísimo  □    Mucho  □    Un poco  □    En absoluto  □   3.  Durante   la última semana, ¿qué tanto le ha molestado salir   de compras o realizar las tareas de la casa o del jardín, el  problema de piel?        Muchísimo  □    Mucho  □    Un poco  □   En absoluto  □   4.  Durante   la última semana, ¿hasta qué punto ha influido el   problema de la piel en la ropa que usa?       Muchísimo  □  Mucho  □  Un poco  □   En absoluto  □   5.  Durante   la última semana, ¿qué tanto ha influido el proble -  ma de la piel en sus actividades sociales o recreativas?        Muchísimo  □  Mucho  □  Un poco  □  En absoluto   □   6.   Durante la última semana, ¿hasta qué punto el problema   de piel le ha hecho difícil practicar algún deporte?        Muchísimo  □   Mucho  □   Un poco  □  En absoluto  □   7.   Durante la última semana, su problema   de piel le ha impe -  dido trabajar o estudiar?     SI  □         NO  □     Si la respues  ta anterior es “NO”, ¿qué tanto le ha sido un   problema para su trabajo o estudios?       Muchísimo  □  Mucho  □  Un poco  □  En absoluto  □   8.    Durante la última semana, ¿qué tanto   el problema de piel   le ha ocasionado dificultades con su pareja, amigos o fami- liares?      Muchísimo  □  Mucho  □  Un poco  □  En absoluto  □   9.   Durante   la semana, tenido en   vida sexual a causa de la psoriasis?      Muchísimo  □  Mucho  □  Un poco  □  En absoluto  □   10.   Durante la última semana, ¿qué tanto problema ha causa -  do el tratamiento para la piel, por ejemplo: ocuparle mucho  tiempo o tener desordenada su casa?      Muchísimo  □  Mucho  □  Un poco  □  En absoluto  □   Por favor, compruebe que ha contestado todas las pregun- tas. Gracias por su ayuda. ©A.Y. Finlay, G.K. Khan. Abril 1992. Este documento no debe  ser utilizado sin la autorización de los autores.   PSORIASIS, TRATAMIENTO LIMITADO     124   1.  Lebwohl M. Psoriasis. Lancet. 2003;361:1  197-1204.  2.  Augustin M, Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M. Co-morbity and   age-related prevalence of psoriasis: analysis of health insurance data in  Germany. Acta Derm Venereol. 2010;90:147-151.  3.  T  sai TF, Wang TS, Hung ST Tsai PI, Schenkel B, Zhang M, et al. Epide -  miology and comorbidities of psoriasis patients in a national database in  Taiwan. J Dermatol Sci. 2011;63(1):40-46.  4.  Abuabara K,   Azfar RS, Shin DB, Neiman AL, Troxel AB, Gelfand JM. Cau -  se-specific mortality in patients with severe psoriasis: a population-based  cohort study in the U.K. Br J Dermatol. 2010;163:586-592.  5.  Ahlehof  f O, Gislason GH, Jorgensen CH Lindhardsen J, Charlot M, Olesen   JB, et al. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and isquemic stroke: a Da -  nish Nationwide Cohort Study. Eu Heart J. 2011; Aug 25. [Epub ahead of  print].  6.  Mehta   NN, Yu Y, Pinnelas R, Krishnamoorthy P, Shin DB, Troxel AB, et   al. Attributable risk estímate of severe psoriasis on major cardiovascular  events. Am J Med. 2011;124(8):775, e1-e6.  7.  Farley E, Menter   A. Psoriasis: comorbidities and associations Giordale ita -  liano di dermatologia e venereologia: organo ufficiale. Societa italiana di  dermatología e sifilografía. 2011;146(1):9-15.  8.  Reich K,   Huffmeier U, Konig IR, Lascorz J, Lohmann J, Wendler J, et al.   TNF polymorphisms in psoriasis: association of psoriasic arthritis with the  promother polymorphism. TNF-857 independent of the PSORS 1 risk alle-  le. Arthritis Rheum. 2007;56(6):2056-2064.  9.  Muller-Ladner U,   Alten R, Heiligenhaus A , Kekow J, Koletzko S, Mrowietz   U, et al. [“TRECID”, TNFalpha related chronic inflammatory diseases – a  new multiple diseases bridging concept]. Dtsch Med Wochenschr. 2009;  134: 2132-2136.  10.   Kimball   AB, Gieler U, Linder D, Sampogna F, Warren RB, Augustin M. Pso -  riasis: is the impairment to a patient´s life cumulative? J Eur Acad Dermatol  Venereol. 2010;24(9):989-1004.  11.   Pereira MG, Brito L, Smith   T. Dyadic adjustment, family coping, body ima -  ge, quality of life and psychological morbidity in patients with psoriasis and  their partners. Int J Behav Med. 2012;19(3);260-9.  12.   Schneider G, Heuft G, Hockmann J. Determinants of social anxiety and   social avoidance in psoriasis outpatients. J Eur Acad Dermatol Venereol.  2011;27(3):383-386.   13.   Griffiths   CEM, Barker JNWN. Pathogenesis and clinical features of psoria -  sis. Lancet . 2007;370(9583):263-271.  14.   Ludwig   RJ, Herzog C, Rostock A, Ochsendorf FR, Zollner TM, Thaci D,    et al. Psoriasis: a posible risk factor for development of coronary artery  calcification. Br J Dermatol. 2007;156(2):271-276.  15.   Prodanovich S, Kirsner RS, Kravetz JA, Ma F  , Martinez L, Federman DG.   Association of psoriasis with coronary artery, cerebrovascular, and peri -  pheral vascular diseases and mortality. Arch Dermatol. 2009; 145(6):700- 703.  16.   Brauchli   YB, Jick SS, Miret M, Meier CR. Psoriasis and risk of inci -  dent myocardial infarction, stroke or transient ischaemic attack: an  inception cohort study a nested case-control analysis. Br J Derma -  tol.2009;160(5):1048-1056.  17.   Augustin M, Kruger K, Radke MA, Schwippl I, Reich K. Disease severity  ,   quality of life and health care in plaque-type psoriasis: a multicenter cross- sectional study in Germany. Dermatology. 2008; 217: 366-372.  18.   Nast   A, Reytan N, Rosumeck S, Erdmann R, Rzany B. Low prescription   rate for systemic treatments in the management of severe psoriasis vul- garis and psoriatic arthritis in dermatological practices in Berlin and Bran -  denburg, Germany: results from a patient registry. J Eur Acad Dermatol  Venereol. 2008;22(11):1337-1342.  19.   Poulin   Y, Papp KA, Wasel NR, Andrew R, Fraquelli E, Bernstein G, Chan   D. et al. A Canadian online survey to evaluate awareness and treatment  satisfaction in individuals with moderate to severe plaque psoriasis. Int J  Dermatol. 2010;49(12):1368-1375.  20.   W  asel N, Poulin Y, Andrew R, Chan D, Fraquelli E, Papp K. A Canadian   self-administered online survey to evaluate the impact of moderate-to- severe psoriasis among patients. J Cutan Med Surg. 2009;13(6):294-302.  21.   Dubertret   L, Mrowietz U, Ranki A, Kerkhof VD, Chimenti S,Lotti T, Schäfer   G et al. European patient perspectives on the impact of psoriasis: the EU-  ROPSO patient membership survey. Br J Dermatol. 2006; 155: 729-736.  22.   Richards   HL, Fortune Dg, O´Sullivan TM, main CJ, Griffiths CE. Patients   with psoriasis and their compliance with medication. J Am Acad Dermatol.  1999; 41(4): 581-583.  23.   Mrowietz   U, Kragballe K, Reich K, Spuls P, Griffiths CEM, Nast J. Definition   and treatments goals for moderate to severe psoriasis: a European con -  sensus. Arch Dermatol Res. 2011; 303: 1-10.  24.   Finlay   AY. Current severe psoriasis, the rule of tens. Br J Dermatol. 2005;   152(5): 861-867.  25.   Marks   R, Barton SP, Shuttleworth D, Finlay AY. Assessment of disease   progress in psoriasis. Arch Dermatol. 1989;125(2):235-240.  26.   Finlay   AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DLQI) - a simple practi -  cal measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994; 19: 210-216.   REFERENCIAS   LÓPEZ-LUTZ E. Y GRUZ A.   ABSTRACTS.  Psoriasis is a systemic inflammatory disease that affects immunologically mediated skin, nails and joints in the 2 to 3 %   of world population. It was formerly considered a disease limited to the skin with few implications for the overall health of the suffering  patient, but through epidemiological studies have shown that patients with psoriasis have an increased incidence of developing other  chronic inflammatory conditions as rheumatoid arthritis and inflammatory bowel disease, and other conditions such as obesity, type 2  diabetes mellitus, cardiovascular disease and stroke; not to mention the link between psoriasis to psychological disorders that lead to  high rates of depression and anxiety. As the focus of psoriasis as a disease limited only to the skin has been replaced by a systemic  disease that must be treated with drugs in addition to controlling their skin lesions, are able to prevent the development of diseases  associated with morbidity and mortality that these represent. Keywords: Consensus, psoriasis, quality of life, severity of illness index, treatment.     125   ARTÍCULO AD LIBITUM   Con motivo de la celebración del XIV Curso Nacional de   Enfermedades Infecciosas del 7 al 9 de noviembre de 2013 en  Tegucigalpa MDC, la Sociedad Hondureña de Enfermedades  Infecciosas (SHEI) en colaboración con el Instituto de Enferme-  dades Infecciosas y Parasitología Antonio Vidal (IAV), rindieron  homenaje al Dr. Tito Alvarado Matute, por su destacada vida  profesional en el campo de las enfermedades infecciosas y la  parasitología. La ceremonia de homenaje se realizó el 8 de no -  viembre en el Hotel Honduras Maya, en el marco del XIV Curso  Nacional denominado Dr. Tito Alvarado Matute. El evento reunió  colegas, amigos y familiares de este insigne galeno hondureño,  miembro destacado de la SHEI (fundada 1984) y del IAV (fun -  dado 1993), plataformas desde las cuales, en unión con sus  compañeros miembros, ha brillado por su dinamismo, constitu -  yéndose en una visión inspiradora de confraternidad (Figura 1).  Si quisiéramos sintetizar la vida de este destacado gale-  no, diríamos- en ese plano profesional- que es el prototipo de  médico con vocación genuina y entrega sublime.  Su concepto  preñado de amor y valor por el fin supremo del ser humano- la  vida-, lo llevó desde sus tempranos razonamientos de inquieto  adolescente, a moldurar un modus operandi de conducir los hi-  los de su vida, entre la pasión por la medicina y la convivencia  con la familia y el entorno social local e internacional. Su empa-  tía y amor por la academia y la ciencia lo condujeron a formarse  en las áreas de principal dominio de un trabajador de la salud,  i.e., la clínica, la salud pública, la docencia, la investigación y el  manejo del ambiente social.   Nacido en las tórridas tierras de Nacaome, en el sur del   país, de acomodada pero sobria familia, creció de las manos  de sus padres y maestros con una formación de férrea discipli -  na y dedicación al estudio.  Ello resultó en un producto de alto  rendimiento cuyos alcances pudieron estar a disposición de una  nación necesitada de profesionales de suprema formación aca-  démica, de esos que verdaderamente contribuyen al desarrollo  del país. Justo el planeta saliendo de la segunda gran confla- gración bélica, cuando los esfuerzos de recuperación se dupli -   TITO ALVARADO MATUTE:   VISIÓN INSPIRADORA DE CONFRATERNIDAD   Tito Alvarado Matute: an inspiring vision of friendship  Jorge A. Fernandez V, 1  Jackeline Alger. 2   1  Médico Especialista en Inmunología Clínica y Alergología; Servicio de Inmunología, Departamento de Laboratorio Clínico, Hospital Escuela Universitario;   Profesor Titular III, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Médicas(FCM), Universidad Nacional Autónoma de Honduras(UNAH);    Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitología Antonio Vidal (IAV); Tegucigalpa MDC, Honduras.  2  Médico con Doctorado de Filosofía (PhD) en Parasitología; Servicio de Parasitología, Departamento de Laboratorio Clínico, Hospital Escuela Universitario;   Profesora Titular III, Unidad de Investigación Científica, FCM UNAH;  IAV; Tegucigalpa MDC, Honduras.   Recibido para publicación el 12/13, aceptado el 12/13  Dirección para correspondencia: Dr. Jorge Fernández, joralferv@gmail.com   caban, fue el entorno que condicionó al apacible Nacaome que  lo vio nacer. Allí forjó esa sólida plantilla social de ciudadano ca- bal, comprometido con hacer los mejores y mayores esfuerzos  por ver un mejor porvenir para todos. De tal estirpe y con esa  instrucción e ilustración no es difícil imaginar la carrera de éxitos  que ha obtenido a lo largo de su vida, en sinergia con una vida  familiar por ahora sosegada y su proyección social, propia de un  hombre de alta sensibilidad a la necesidad humana, al dolor no  solo corporal y espiritual, sino también al padecimiento de la en -  fermedad social. Es por ello que siempre ha estado accesible a  pacientes, alumnos, colegas, en fin, a cualquier ciudadano que  lo aborde, con la seguridad de conseguir una respuesta afable  y positiva a sus requerimientos. Parece que la medicina clínica  ha sido su principal pasión. No dudó para ello asociar la salud  pública y la epidemiología con aquella, de manera que pudiera  entender el carácter social de la enfermedad en la expresión  sindrómica del paciente, en un  quarere o búsqueda permanente   del germen biológico, observado al microscopio pero englobado  en la amplia visión de la patología social, sus determinantes y  condicionantes. Esa es la visión integradora propia de aque -   Figura 1.   Ceremonia de homenaje a Dr. Tito Alvarado, 8 de noviembre de 2013,   Hotel Honduras Maya, Tegucigalpa.  El Dr. Alvarado acompañado de su familia,  de izquierda a derecha: Bertha Aguilar, Patricia Ynestroza (esposa), Tito Alva -  rado, Ronald Alvarado (hijo), Ricardo Matute, Yvonne Ynestroza, Jenny Padilla,  Carminda Alvarado, Gloris Alvarado y Ramón Rodríguez.     126   llos que van más allá de enfoques meramente medicalizados o  puramente nosográficos, lo que permite profundizar en la mul- ticausalidad y entender mejor la variabilidad, heterogeneidad,  pluralidad y diversidad del ser humano y la naturaleza. Es lo que  abre nuevos caminos y hace emprender luchas por despejar lo  ignoto, por aclarar los embrollos de la incertidumbre, de tener  nuevos modos de pensar y descubrir los pequeños detalles que  construyen el proceso sujeto de investigación. Es brindar luces  que nos hacen avanzar en el ideal del bienestar para todos.    En sus primeros escritos sobre aspectos sociales de la me -  dicina aparecidos en un número de la Revista Médica Hondure -  ña de 1976, nos dibuja el dolor humano causado por las enfer -  medades y cómo la salud pública ha de transformar conductas  individuales, comunitarias y globales para promover la salud y  el bienestar. Describe “la salud como fin de permanente preocu -  pación individual en el sentido de la capacidad innata y adquiri-  da de adaptación, y como medio que conjunta esfuerzos condu -  centes al desarrollo y el bienestar. Esto va más allá de factores  económicos, reformas, cambios de estructura, entre otros, pues  nos traslada al significado espiritual de la salud como auténtica  infraestructura de la felicidad”. Por eso proclama la salud como   un derecho de todos y no un privilegio de pocos, que el Estado  tiene que proveer.  Adicionalmente, al reflexionar sobre el por  qué decidió estudiar salud pública y al observar la enfermedad,  declara su convicción de que la salud pública es la que ofrece  la mejor posibilidad de mejoramiento del estado de salud de las  poblaciones y que el patrón social de enfermar y morir, junto a  la del humano son  retos para asumir sus estudios. Finaliza dando una panorámica  a futuro del rol  que deben asumir los médicos como gerentes  de salud y del Ministerio de Salud con planificación y reforma  (Alvarado T. Rev Med Hondur 1976, 44:209-212).   En 1985 escribe un artículo en el que hace consideraciones   históricas, epidemiológicas, etiológicas, inmunológicas, clíni -  cas, terapéuticas y de control sobre el recién descrito síndrome  de inmunodeficiencia adquirida (Rev Med Hondur  1985, 53:177-  189). Lo califica como  “una de las grandes tragedias humanas   de la actualidad, que ha provocado pánico e incertidumbre y  ante el que los profesionales de salud deben estar bien informa- dos”. Todo ello a propósito de la descripción que hizo del primer  caso de sida en el país. Este hito histórico que dio paso a la  conformación de la primera comisión nacional de lucha anti-sida  en 1986, la ahora legendaria Comisión Nacional de Lucha y Vi-  gilancia contra el Sida, y posteriormente a la creación del Pro- grama Nacional de Sida en 1989. Ante la falta de instrumentos  terapéuticos (vacuna, fármacos), hace una imperiosa apelación  a conjuntar esfuerzos entre gobierno y sociedad. Tito se con- vierte entonces, en la referencia obligada sobre el conocimiento  del sida en Honduras y Centroamérica. Contribuye contextual -  mente en las diferentes etapas de evolución de la epidemia,  desde profesor difusor del conocimiento para alejar el temor en  trabajadores de la salud, hasta un defensor y promotor de los  diferentes mecanismos de prevención, en particular de la pro -  tección durante la actividad sexual. Su llamamiento vehemente  a los jóvenes a protegerse se ha convertido en un nexo de peso    en las campañas masivas de prevención. Su denodada entrega  a la atención de personas con VIH es el mejor testimonio de su  labor por la protección de sus derechos. Su participación acti -  va, comprometida e intensa, durante el brote de cólera en los  inicios de la década de los noventa, fue decisiva en la atención  directa que salvó muchas vidas en el Hospital Escuela. Promo-  vió la enseñanza en la academia y la difusión de información a  través de los medios de comunicación masiva. Hizo labores de  intercesión política en salud pública, factores todos que contri -  buyeron al mejor y más rápido control del brote. En el ambiente  de los colegas se dice “Tito sida cólera”, enunciando en alguna   forma el cariño sarcástico que se suele expresar en las tertu -  lias y encuentros entre galenos, reconociendo nada más que su  gallarda tenacidad y agudeza clínica.  Para esa misma época,  describe los primeros casos complicados de dengue, tanto he -  morrágico como en estado de shock, complicaciones pulmona-  res o neurológicas (Alvarado T, Figueroa S, Alonzo H y Mejía  M del C. Rev Med Hondur 1991, 59:130-134).  En dicha etapa,   nuevamente se dispone a mover todos los hilos a su alcance  para apoyar a la clínica y a la salud pública. Ejemplo objetivo de  ello fue la publicación de una “Guía práctica para el diagnóstico   y tratamiento del dengue”,  dirigido a profesionales de la salud,   directamente involucrados en el manejo clínico de pacientes en  los servicios de emergencia o consulta externa.   A mediados de los 90`s decide trasladarse a la soleada y   cálida San Pedro Sula, que por temperatura ambiental compite  con Nacaome. Se traslada con su familia y trabajo, ubicándose  en el Hospital Mario C. Rivas, tanto en la atención como en la  docencia. Fueron alrededor de diez años de fructífera labor en  la medicina hospitalaria, casi una réplica del trabajo en el Hos -  pital Escuela, atendiendo la epidemia de VIH en su epicentro  de intensa transmisión, haciendo puente desde la respuesta lo-  cal a las negociaciones con el nivel central en Tegucigalpa.  En  1999 describe los primeros casos de leptospirosis (Alvarado T.  Hond Ped 1999; XX(3):86-88; Alvarado, T. Brote Epidémico de  Leptospirosis en el Hospital Mario Catarino Rivas. Documen -  to Archivos Ministerio de Salud Pública de Honduras, 1999),  acaecidos en el contexto del desastre natural y huracán Mitch,  y que en meses anteriores se describían casos en Nicaragua,  coordinando de inmediato con la autoridad sanitaria el trabajo  clínico-epidemiológico propio de la circunstancia.  En 2005 re   -  tornó a Tegucigalpa a similares labores en el Hospital Escuela,   ya retirado de la academia en manera formal, pero nunca en  la realidad práctica cotidiana. Su interrelación con los alumnos  siguió siendo de estrechos lazos para su formación, de manos  de este nato formador de recursos humanos.    Su jubilación en 2011 de sus quehaceres principales en la   medicina hospitalaria pública, no ha mermado su actividad en la  medicina privada y la investigación. Por el contrario, su inmensa  labor en el Grupo Latinoamericano de Estudio de Micosis y la  Red Latinoamericana de Micosis Invasivas, de los  que forma  parte desde 2008, desarrolló una prolija línea de investigación  en esta materia, aportando valiosa información sobre preva -  lencia de gérmenes y su sensibilidad a fármacos, así como  apreciables guías de manejo en diferentes situaciones clínicas.    FERNANDEZ JA Y ALGER J.     127   Cuenta una compañera de trabajo que, días antes de su retiro,  lo encontró en el estacionamiento en profunda reflexión. Al pre -  guntarle sobre el asunto, respondió con nostalgia que no quería  dejar el Hospital. De hecho, lo visita tan asiduamente que nos  felicitamos de tener este paradigma de entusiasmo,  prodigio -  so sintetizador del saber, tan atento a las generalizaciones que  constituyen la ciencia, como a las diferencias y detalles que no  sólo distinguen a los individuos entre sí, sino que impiden la  reducción de los fenómenos y las ciencias que los estudian.   En Tito confluyen, al mejor estilo quijotesco, el realismo y   la fantasía, la meditación y la reflexión, el amor y el sufrimiento  como estrategia de vida digna y plena, la caridad como forma  de desear la salvación de todos los hombres y de uno mismo,  la amistad como alma que habita dos cuerpos, un corazón que  habita en dos almas. Su sentimiento, su estirpe, su educación,  su carácter y, desde luego, su honda vinculación afectiva a esta  tierra, son una demostración de una vida plena y solidaria con    todos los que le rodean o acuden a solicitarle ayuda. Signo de  salud que se sintetiza en la capacidad de amar y trabajar, de  comprensión del ciclo de la vida que gira con la muerte, de la  vida  en sí misma, como un bien perecedero.  La contribución a  la calidad de vida de los seres humanos, que nos llena y satis- face cuando, con fórmula hipocrática, logramos penetrar en el  dolor, la necesidad y el sufrimiento, para ofrecer curación, alivio  o consuelo, y, al final, el acompañamiento en el momento de  una muerte digna.    Larga vida le depare Dios a este moderno galeno, digno   representante de la medicina clínica y la salud pública, pales -  tras desde las cuales ha logrado ofrecer brillantes aportes para  el desarrollo de la nación, meta fundamental a lo largo de todo  su ejercicio profesional. El ha plasmado su visión en hechos  concretos que le han valido nuestro reconocimiento, libre de  sesgos políticos, religiosos o de cualquier otra índole. “Obras  son amores, Sancho amigo”.      TITO ALVARADO: VISIÓN INSPIRADORA     128   COLEGIO MÉDICO DE HONDURAS  CENTRO NACIONAL DE EDUCACION MEDICA CONTINUA - CENEMEC  CALENDARIO DE EVENTOS, ENERO-DICIEMBRE 2014   (ACCESIBLE TAMBIÉN EN: HTTP://WWW.COLEGIOMEDICO.HN/)   ANUNCIOS   PROGRAMA DE EVENTOS AÑO 2014  MES DE ENERO  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  1 25 Sociedad Médica de Ocotepeque Ocotepeque Jornada de Actualización  2 24 y 25 Sociedad Hondureña de Derma -  tología  Tegucigalpa Jornada de Actualización  3 29,30 y  1ero. Feb  Sociedad Hondureña de Medicina  Interna  Tegucigalpa Congreso Médico de Medicina  Interna  MES DE FEBRERO  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  4 6 y 7  Asociacion Hondureña de Otorrino -  laringología  Tegucigalpa 1er. Curso Nacional de Cirugía  Funcional Endoscopica Nasal  5 8 y 9 Sociedad Hondrueña de Anestesio -  logía Reanimación y Dolor  Tegucigalpa Curso Taller de Bloqueos  de Nervios Perifericos  por  ultrasonido  6 15 Sociedad Médica de Colon Tocoa Jornada de Actualización  Pediatrica  7 15 Sociedad Médica de Lempira Gracias Jornada de Actaulziación  8 15 Asociacion Hondureña de Psi -  quiatria  Capitulo de Psiquiatría  Forense  Tegucigalpa Jornada de Actualización  9 20, 21,22 Sociedad Hondurañe de Neuro -  cirugia  Tegucigalpa Curso Internacional de Neu -  rocirugia  10 21 y 22 Asociación Pediátrica Hondureña  (Capítulo Zona Centro)  Asociación Médica de Sigua -  tepeque  Siguatepeque Curso de Actualización en  Pediatría  11 28 Delegación CMH Santa Barbara Santa Barbara Jornada de Cirugía Vascular  12 28 y 1ero  de marzo  Sociedad de Médicos del Medical  Cemter  Tegucigalpa Congreso del Medical Center  ASAMBLEA GENERAL ORDINARIA  14 y 15 DE  FEBRERO , 2014  MES DE MARZO  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  13 7 y 8 Sociedad Hondureña de Medicina  Interna  Organización de Médicos de  Gracias a Dios  Puerto Lempira Jornada de Actualización  14 8 Asociacion Pediatrica Capitulo Valle  de Sula  Tela Jornada de Actualización  15 8 Asociación Médica Sampedrana San Pedro Sula Jornada de Actualización  16 14 Sociedad Hondureña de Neuro -  cirugia  Asociación Médica de  Comayagua  Comayagya Jornada de Actualización   17 14 y 15 Sociedad Hondureña de Neurología Tegucigalpa Jornada de deficit de atención  y auptismo  18 15 Asociación de Médicos del Hospital  Leonardo Martínez  San Pedro Sula Jornada de Actualización  19 19 y 20 Sociedad Hondureña de Medicina  del Trabajo  San Pedro Sula Jornada de Actualización Siste -  ma Médico de Empresas  20 20, 21  y 22  Asociacion Hondureña de Médicos  Generales  Tegucigalpa III Congreso Nacional Multidis -  ciplinario     129   21 22 Asociación Médica Progreseña El Progreso Jornada de Actualización  Pediatrica  22 22 Sub-Delegación CMH en Trujillo Trujillo Jornada de Actualización  23 22 Sociedad Hondureña de Epilepsia Ocotepeque Jornada de Actualización  24 26, 27  y 28  Instituto Hondureño de Seguridad  Social  Tegucigalpa Congreso Nacional de IHSS  25 29 Asociacion Hondureña de Psi -  quiatria  Capitulo de Salud Mental de  la Mujer  Tegucigalpa Jornada de Actualización  26 28 Sociedad Hondureña de Dermatolo -  gía Capitulo Nor-Occidental  San Pedro Sula Jornada de Actualización  MES ABRIL  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  27 3 y 4 Asociación Hondureña de Orto -  pedia y Traumatología Capitulo  Nor-Occidental   San Pedro Suola Curso de Artroscopia  28 4 Delegación Médica de Choluteca Choluteca Jornada Multidisciplinaria  29 4 Y 5 Sociedad Hondureña de Prevención  de la Ateroesclerosis  Tegucigalpa Jornada Internacional  30 4 Y 5 Delegación Médica de Puerto  Cortés  Puerto Cortés Jornada de Actualización    31 5 Delegación Médica de La Paz La Paz Jornada de Actualización en  Psiquiatria  32 5 Sociedad Hondureña de Eplilepsia Nacaome Jornada de Epilepsia  33 5 Sociedad Hondureña de Neuro -  cirugía  Asociación Médica de  Oriente  Danli Jornada de Actualización  34 20 Sociedad Hondureña de Gine -  cología y Obstetricia Capitulo  Nor-Occidental   San Pedro Suola Jornada de Actualización  35 25 Asociación Médica de Comayagua Comayagua Jornada de Actualización en  Ginecologia  36 25 Asociación Quirúrgica de Honduras La Esperanza Jornada de Actualización  37 25 Asociación Hondureña de Otorrino -  laringología  Delegación Médica de Santa  Bárbara  Santa Barbnara Jornada de Actualización  38 25 y 26 Sociedad Hondureña de Epilepsia Tegucigalpa Congreso Internacional de  Epilepsia  39 25 y 26 Asociación Médica de Siguate -  peque  Siguatepeque Curso de Actualización  Quirurgica   SEMANA SANTA DEL 13 AL 20 DE ABRIL, 2014  MES MAYO  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  40 2 y 3 Sociedad Hondureña de Cirugía  Neurologica  Roatan Congreso Centro Americano  de Walter Dandy   41 3 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría  Capitulo Psiquiatria Biológica  y Colegio Hondureño de  Neuropsicofarmacología   Tegucigalpa Jornada de Actualización  42 7 al 10  Sociedad Hondureña de Medicina  del Trabajo  Teguciglapa XI Congreso de Medicina del  Trabajo y Salud Ocupacional   43 16 Y 17 Sociedad Hondureña de Alergia e  Inmunología   Tegucigalpa Congreso Nacional de Inmuno -  logía y Alergia  44 22, 23  y 24  Asociación de Médicos del Hospital  San Felipe  Tegucigalpa XX Congreso Multidisciplinario  45 23 y 24 Asociación Hondureña de Pediatría  zona centro   Comayagua Curso de Actualización  46 24 Instituto Hondureño de Seguridad  Social  Tegucigalpa Jornada de Urgencias Gine -  cologicas     130   47 24 Sociedad Hondureña de Neuro -  cirugia  Asociación Médica Intibucana La Esperanza Jornada de Actualización  48 24 Sociedad Hondureña de Cardio -  logía  Gracias Jornada de Actualización  49 24 Asociación Médica Progreseña El Progreso  Jornada de Actualización  Médico Quirurgica  50 24 Sub-Delegación CMH Trujillo Trujillo  Jornada de Actualización en  Ginecologia  51 28 al 31 Sociedad Hondureña de Ginecolo -  gía y Obstetricia  Teguciglapa Congreso Nacionaol de  Ginecologia  52 31 Sociedad Hondureña de Oncología Ocotepqeue Jornada de Actualización  MES JUNIO  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  53 5 y 6 Asociación Pediátrica Hondureña  Capitulo Valle de Sula  San Pedro Sula Jornada Regional   54 6 Sociedad Hondureña de Anatomía  Patológica  Tegucigalpa Jornada de Actualización  55 7 Asociación de Médicos del Centro  de Cáncer Emma Romero de  Callejas   Tegucigalpa Jornada de Actualización  56 7 Sociedad Hondureña para el Estu -  dio y Tratamiento del Dolor  San Pedro Sula Jornada de Dolor  57 7 Asociación Médica de Colón Tocoa Jornada de Actualización  58 13y 14 Sub-Delegación CMH de Cortés Cortés Jornada de Actualización  59 13 y 14 Asociación Hondureña de Gas -  troenterología  Tegucigalpa Curso de Cancer Gastroin -  testinal  60 14 Asociación Quirúrgica de Honduras Tela Jornada de Actualización  61 18, 20  Y 21  Asociación Hondureña de Ortope -  dia y Traumatología  Roatan Congreso Nacional de  Ortepedia  62 20 Asociación Médica de Comayagua Comayagua Actualización Quirurgica  63 20 Asociación Hondureña de Cirugia  Neurologica  San Pedro Sula Congreso de la Aospin  64 20 y 21  Asociación Hondureña de Médicos  Generales  Tegucigalpa VII Jornada Multidisciplinaria   65 26,27 y 28 Sociedad Hondureña de Reuma -  tología  Tegucigalpa Congreso Nacional de Reu -  matologia  66 27 y 28 Asociación Médica de Siguate -  peque  Siguatepeque Curso de Actualización Clinica  67 27 Sociedad Hondureña de Dermatolo -  gía Capitulo Nor-Occidental  San Pedro Sula Jornada de Actualización  68 28 Asociación Médica de Yoro Yoro Jornada de Actualización  69 28 Asociación de Médicos del Centro  de Cáncer Emma Romero de  Callejas   Asociación Médica Intibucana La Esperanza Jornada de Actualización     131   MES JULIO  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  70 4 y 5 Sociedad Hondureña de Anestesio -  logía Reanimación y Dolor  Tegucigalpa Curso Taller Manejo esencial  del Dolor  71 5 Delegación CMH en Ocotepeque Ocotepeque Jornada de Actualización  72 9,10, 11  y 12  LVII CONGRESOS MEDICO NACIONAL LA CEIBA  73 19 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría  Capítulo de Psiquiatría en  Atención Primaria  Tegucigalpa Jornada de Actualización  74 22 y 23 Sociedad de Medicina del Trabajo Sistema Médico de Em -  presas   San Pedro Sula Joranda de Actualización  75 24, 25, 26 Asociación Hondureña de Otorrino -  laringología  Comayagua Congreso Nacional de Otorri -  nolaringología  76 25 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría  Capitulo de Psiquiatría Legal Tegucigalpa Jornada de Actualización  77 26 Asociación Pediátrica Hondureña  Capitulo de Occidente  Asociación Médica de  Lempira  Gracias Jornada de Actualización  MES AGOSTO  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  78 2 Sociedad Hondureña de Ginecolo -  gía y Obstetricia  Asociación Médica de  Oriente  Danli Jornada de Actualización  79 6, 7,8 Asociación Hondureña de Pediatría San Pedro Sula X Congreso Nacional de Nutri -  ción y Alimentación Infantil  80 7 y 8 Sociedad Hondureña de Oftalmo -  logía  Santa Rosa de Copan 1er. Curso Nacional de Oftal -  mologia   81 9 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría   Psiquiatría de Medicina  Psicosomática y Psiquiatría  de Enlace   Tegucigalpa Jornada de Actualización  82 14, 15  y 16  Sociedad Hondureña de Derma -  tología   Tegucigalpa Congreso Nacional de Der -  matología  83 15 Asociación Hondureña de Orto -  pedia y Traumatología Capitulo  Nor-Occidental   San Pedro Sula Jornada de Ortopedia  84 15 Sociedad Hondureña de Neurología  Santa Barbnara Jornada de Actualización   85 19 al22 Sociedad Hondureña de Gineco -  logia y Obstetricia Capitulo de San  Pedro Sula   San Pedro Sula Congreso Nacional de Gine -  cologia  86 22 y 23  Sociedad Hondureña de Hiperten -  sión Arterial  Tegucigalpa Congreso Médico de Hiperten -  sión Arterial  87 23 Asociación Hondureña de Cirugía  Neurológica  La Ceiba Jornada de Actualización  88 23 Asociación Médica Progreseña El Progreso Jornada de Ginecologia  89 28, 29  y 30  Asociación de Médicos del Hospital  Militar  Tegucigalpa XX Congreso Médico del  Hospital Militar  90 29 Sociedad Hondureña de Neurología Asociación Médica de  Comayagua  Comayagua Jornada de Actualización  91 29 y 30 Asociación Hondureña de Gas -  troenterología   Asociación Médica de Sigua -  tepeque  Siguatepque Curso de Actualización en  Gastro  92  29  y 30 Sociedad Hondureña de Anestesio -  logía Reanimación y Dolor  La Ceiba Congreso Nacional   93 30 Sub-Delegación Colegio Médico  de Trujillo  Trujillo Jornada de Medicina Interna  94 30 Sociedad Hondureña de Neuro -  cirugía   Sociedad Médica de Valle San Lorenzo  Jornada de Actualización  95 31, 1 y 2  Agos  Sociedad Hondureña de Neurología Tegucigalpa Congreso Nacional de Neu -  rologia  ASAMBLEA DE CENEMEC 22 DE AGOSTO, 2014     132   MES DE SEPTIEMBRE  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  96 4, 5 y 6 Asociación Pediatrica Hondureña Tegucigalpa XX Curso Internacional Actuali -  zación Pediátrica  97 6 Instituto Hondureño de Seguridad  Social  Tegucigalpa Jornada de Urgencias Pediá -  tricas  98 6 Asociación Médica Sampedrana San Pedro Sula Jornada de Actualización  99 6 Sociedad Hondureña de Medicina  Interna  Danli Jornada de Actualización  100 6 Asociación Médica de Colón Tocoa Manejo del Dolor  101 12 y 13 Asociación Hondureña de Médicos  Generales  Tegucigalpa VIII Jornada de Actualización  Médica  102 15 al 19 Asociación Quirúrgica de Honduras Puerto Lempira Brigada y Jornada  103 17 al 19 Unidad de Investigación Científica  Facultad de Ciencias Médicas,  UNAH   Tegucigalpa XXI Jornada Científica y VIII  Congreso de Investigación  104 20 Asociación Hondureña de Otorrino -  laringología  Asociación Médica de  Lempira  Gracias   Jornada de Actualización  105 24, 25  y 26  Departamento de Garantía de  Calidad  Tegucigalpa VIII Congreso Nacional de  Garantia de Calidad  106 26 Sociedad Hondureña de Dermatolo -  gía Capitulo Nor-Occidental  San Pedro Sula Jornada de Actualización  107 27 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría  Capitulo de Psiquiatría Infan -  til, Adolescencia y Familia  Tegucigalpa Jornada de Actualización  MES DE OCTUBRE  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  108 2 y 3 y 4 Sociedad Hondureña para Estudio  y Tratamiento del Dolor  Tegucigalpa V Congreso del Dolor y Cuida -  dos Paliativos  109 8, 9 Y 10 Sociedad Hondureña de Urología Tegucigalpa IV Congreso Nacional de  Urología  110 11 Asociación Hondureña de Car -  diología  Tegucigalpa Jornada de Actualización  111 11 Delegación Médica de Choluteca Choluteca Jornada Multidisciplinaria  112 11 Sociedad Hondureña de Gin ecolo -  gía y Obstetricia   Tela  Jornada de Actualización   113 16, 17, 18 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría  Tegucigalpa XX Congreso Nacional de  Psiquiatría  114 17 Asociación Hondureña de Ortope -  dia y Traumatología  San Pedro Sula Jornada de Actualización  115 23, 24  Y 25  Sociedad Hondureña de Oncología Tegucigalpa Congreso de Oncología y 1er.  Curso de Biología Molecular  116 24 Y 25 Sociedad Hondureña de Oncología San Pedro Sula VII Jornada de Oncología  117 24 Sociedad Hondureña de Medicina  Interna  Asociación Médica de  Comayagua  Comayagua Jornada de Actualización  118 25 Instituto Hondureño de Seguridad  Social  Tegucigalpa Jornada de Urgencias Médicas  del IHSS  119 25 Asociación Médica de Yoro Yoro Jornada de Actualización  120 29, 30, 31  Y 1ro.  Sociedad Médica Progreseña El Progreso Congreso del Hospital de  Progreso  121 31 Y 1ero. Sociedad Hondureña de Anestesio -  logía Reanimación y Dolor  Tegucigalpa Curso Taller de Colapso  Materno     133   MES DE NOVIEMBRE  NoFECHA SOCIEDAD O ASOCIACION  SOCIEDAD O ASOCIACION  LUGAR  TIPO DE ACTIVIDAD  OBSERVACIONES  122 1ero. Asociación Hondureña de Otorrino -  laringología  Tegucigalpa 3era. Jornada Nacional para  Médicos Generales  123 1ero. Delegación CMH en Trujillo Trujillo Jornada de Actualización  124 1ero. Asociación Médica de Oriente Danli Jornada de Actualización  125 7 y 8 Sociedad Hondureña de Nefrología  y Trasplante  Tegucigalpa Congreso Nacional de  Nefrología  126 8 Asociación Hondureña de Cirugía  Neurológica  Tela Jornada de Actualización  127 11, 12  Y 13  Dirección de Docencia Tegucigalpa XX Congreso Multidisciplinario  de los Postgrados de Medicina   128 14 Y 15 Sociedad Hondureña de Enferme -  dades Infecciosas  Tegucigalpa XIII Curso Internacional de  Enfermedades Infecciosas  129 15 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría  Delegación Médica de  Ocotepeque  Ocotepeque Jornada de Actualización  130 15 Sociedad Hondureña de Neuro -  cirugía  Gracias Jornada de Actualización  131 21 Delegación Médica de La Paz La Paz Jornada de Actualización en  Neurología  132 22 Delegación CMH en Ocotepepque Ocotepeque Jornada de Actualización  133 22 Asociación Hondureña del Hospital  Leonardo Martínez  San Pedro Sula Jornada de Actualización para  Médicos Generales  134 22 Asociación Hondureña de Médicos  Generales Capitulo El Paraiso  El Paraiso Jornada de Actualización  135 22 Asociación Médica Intibucana La Esperanza Jornada de Actualización  136 21 Y 22 Asociación de Médicos del Centro  de Cáncer Emma Romero de  Callejas   Tegucigalpa Congreso del Centro de  Cáncer  137 28 Asociación Hondureña de Gas -  troenterología  Santa Bárbara Jornada de Actualización  138 29 Asociación Hondureña de Psi -  quiatría  Capitulo Psiquiatría Psico -  dinamica  Tegucigalpa Jornada de Actualización  MES DE DICIEMBRE     134   La Revista Médica Hondureña (Rev Med Hondur) es una revis -  ta indizada, arbitrada, apegada a los Requisitos internacionales de  Uniformidad para los Manuscritos Propuestos para Publicación en  Revistas Biomédicas y considerará para publicación escritos rela -  cionados con la clínica, práctica e investigación médica.   Los autores deben consultar los requisitos para la publicación   de sus manuscritos en la siguiente página web http://www.icmje.org.  No se aceptarán artículos que no cumplan los requisitos señalados.   Cualquier aspecto no contemplado en estas normas será deci -  dido por el Consejo Editorial. MANUSCRITOS  Los manuscritos se presentan en documento de Word a doble   espacio utilizando letra Arial 12, en papel tamaño carta y sin exce -  der la extensión indicada para cada tipo de manuscrito. Iniciar cada  sección o componente del artículo en una página. Las páginas de -  ben estar enumeradas en el ángulo superior o inferior derecho. Los  escritos deben incluir un resumen (ver instrucciones sobre resúme-  nes) y un máximo de tres a cinco Palabras Clave. El título, el resu -  men y palabras clave deben traducirse al inglés de la mejor calidad  académica posible. La redacción del texto debe ser clara, sencilla  y comprensible. Se sugiere hacer uso de ilustraciones y cuadros,  cuando sea estrictamente necesario. Se debe dividir el texto en  apartados como se indica para cada tipo de artículo. La extensión  permitida para cada tipo de artículo se resume en el Anexo No I.   Artículos originales:  son artículos que presentan por primera   vez hallazgos científicos como observaciones de laboratorio, trans -  cripciones de experimentos, investigaciones realizadas mediante  trabajo de campo, encuestas, censos etc. Debe Constar de: Intro -  ducción, Materiales o Pacientes y Métodos, Resultados, Discusión,  Bibliografía y Agradecimientos cuando sea necesario. La Revista  Médica Hondureña considerará para publicación los trabajos en los  cuales la recopilación de los datos independientemente de la dura -  ción del estudio, haya finalizado 5 años antes del envío del manuscri -  to a la revista. El Consejo Editorial tendrá potestad de considerar ex -  cepciones en este último caso, cuando el aporte científico del trabajo  sea de interés general y su contenido no esté obsoleto en tiempo.  Caso o de clínicos:  Este tipo de artí -  culo describe casos que dejan enseñanzas particulares y su texto  se subdividirá en: Introducción, Caso/s clínico/s y Discusión. Debe  informarse de casos de interés general, mostrando evidencia sufi- ciente del diagnóstico respectivo a través de fotografías de mani -  festaciones clínicas evidentes (previo consentimiento informado del  paciente adulto o los padres o tutor en caso de menores de edad  y sin identificar el nombre o iníciales del sujeto), intra operatorias,  imágenes radiológicas, microorganismos aislados, microfotografía  de biopsia, etc.; de no contar con esto el caso no es publicable. Ser  cautelosos al aseverar que se trata de un primer caso.  Artículo de Revisión Bibliográfica:  Representa una actua -  lización sobre una temática de actualidad. Pueden ser solicitados    por el Consejo Editorial o enviados por los autores. Deberá contener  una sección introductoria, se procederá al desarrollo del tema y al  final presentará conclusiones que contribuyan a la literatura. La in -  troducción debe describir dónde y cómo se ha realizado la búsque-  da de la información, las palabras clave empleadas y los años de  cobertura de las búsquedas. Se sugiere considerar que gran parte  de los lectores de la revista son médicos generales. Se debe incluir  subtítulos apropiados, ilustraciones y bibliografía actualizada.  Imagen en la práctica clínica:  Consiste en una imagen de   interés especial, con resolución de imagen apropiada y señaliza -  ciones que resalten aspectos de interés. Deberá contener un pie  de foto no mayor de 200 palabras, incluyendo los datos clínicos del  caso, la descripción de la(s) imagen(es) y el concepto general de la  patología presentada. El autor deberá indicar concretamente si la  imagen ha sido editada electrónicamente.  Artículo de opinión:  Consistirá en el análisis y recomenda -  ciones sobre un tema particular con aportaciones originales por el  autor. Constará de una introducción y desarrollo del tema, conclu- yendo con las apreciaciones que el autor considere más relevantes  sobre la temática que se está describiendo. En la medida de lo posi- ble se debe evitar caer en la narración detallada de acontecimientos  sucedidos que son más de índole organizativo o descriptivo de una  temática o evento.   Artículo de historia de la medicina:  Desarrollará aspectos   históricos de la medicina o una de sus ramas. Constará de introduc -  ción, desarrollo y conclusiones del tema.  Comunicaciones cortas: Deben contener material de interés   que puedan ser expuestos en una forma condensada, no excede -  rán de 1,000 palabras. Incluirán un resumen de un máximo de 150  palabras.  Cartas al Director:  Se publicarán cuando planteen algún tema   de interés científico, alguna aclaración, aportación o discusión sobre  alguno de los artículos publicados. Los autores cuidarán de expre- sar sus opiniones de una manera respetuosa. El Consejo Editorial  se reserva el derecho de editar el texto particularmente en torno a  su longitud. Procurará que las partes involucradas sean informadas  y puedan hacer consideraciones.  Ad Libitum.  Es una sección abierta de expresión, narraciones   anecdóticas y otras notas misceláneas. Los Editores se reservan  el derecho de seleccionar las comunicaciones que se consideren  apropiadas a la misión y visión de la Rev Med Hondur.  Suplementos. Aquellos escritos cuya extensión sea superior   a 20 páginas podrán publicarse en forma de Suplementos de la Re -  vista. Esta modalidad podrá ser utilizada para los Congresos Médi- cos Nacionales. Las cubiertas de los suplementos se ajustarán a los  requisitos de la Revista. Los Suplementos llevan una numeración    separada secuencial. tener financiador  -  diente lo cual debe constar. Su contenido debe pasar por el proceso  de arbitraje a menos que se indique expresamente lo contrario.  Artículo Especial:  Incluye temas de interés general revisados   como una mezcla de artículo de revisión y artículo de opinión. In-   Revista Médica Hondureña  Instrucciones para los autores  Instructions for authors   INSTRUCCIONES PARA AUTORES     135   cluye también la transcripción con permiso de artículos publicados  en otras revistas.  Anuncios:  anuncio de productos o servicios comerciales. Esta   sección será regulada por un reglamento separado.  Otros:  La Rev Med Hondur podrá considerar para publicación   artículos tales como normas generadas por instituciones guberna -  mentales u organizaciones profesionales que requieran la máxima  difusión posible. INSTRUCCIONES GENERALES  Título:  utilice palabras (significado y sintaxis) que describan   adecuadamente el contenido del artículo. No utilice palabras super-  fluas.   Resumen  Este es el apartado de un artículo que es visible siempre en   las bases de revistas tanto nacionales como internacionales. Debe  realizarse en español y en inglés. La extensión de palabras no exce -  derá de las 150 en el caso de resúmenes no estructurados y de 250  en los estructurados. El contenido debe ser estructurado. Los artí -  culos originales se dividen en: Antecedentes, Objetivos, Métodos,  Resultados y Discusión. En los artículos de Revisión estructurar en:  Antecedentes, Fuentes, Desarrollo y Conclusiones. En los artículos  de casos clínicos se dividirá en Antecedentes, Caso Clínico y Con -  clusiones. En los de opinión no hay estructuración pero considerar  un orden de ideas desde antecedentes, desarrollo y conclusión.  Palabras clave Al final del resumen debe incluirse tres a cinco palabras clave   tanto en inglés como en español. Estas sirven para efectos de in -  dexación del artículo y son las palabras que permiten a los lectores  encontrar el artículo cuando hace una búsqueda sobre un tema,  por lo tanto deben identificar el contenido del artículo y no necesa -  riamente ser las que las que constan en el título. Se indicarán en  orden alfabético y se atendrán a los Medical Subject Headings del  Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Tam- bién deben consultar/cotejar las palabras en el “DeCS-Descriptores  en Ciencias de la Salud” en la siguiente página web http://decs.bvs. br/E/homepagee.htm  Introducción.  Se debe redactar en un máximo de tres párra -  fos: en el primero se expone el problema investigado, en el segundo  se argumenta bibliográficamente el problema y en el tercero se justi- fica la investigación y se expone de forma clara el objetivo. Se debe  incluir las referencias bibliográficas pertinentes teniendo el cuidado  de dejar algunas referencias para ser citadas posteriormente duran- te la discusión de los resultados. No debe contener tablas ni figuras.   Materiales (Pacientes) y Métodos.  Debe redactarse en tiem-  po pasado. Determinar el tipo de estudio realizado, el tiempo de  duración del estudio, el lugar donde se realizó, describir claramente  la selección y características de la muestra, las técnicas, procedi -  mientos, equipos, fármacos y otras herramientas utilizadas, de for -  ma que permita a otros investigadores reproducir los experimentos  o resultados. Los métodos estadísticos utilizados. Si hubo consen -  timiento informado de los sujetos para participar en el estudio. Se  podrán usar referencias bibliográficas pertinentes. Cuando el ma- nuscrito haga referencia a seres humanos el apartado se titulará  Pacientes y Métodos.    Resultados. Debe redactarse en tiempo pasado. Anote los   hallazgos más importantes de la investigación realizada. De pre -  ferencia utilice la forma expositiva, sólo cuando sea estrictamente  necesario utilice cuadros, figuras o ilustraciones. No debe repetirse  en el texto lo que se afirma en las ilustraciones, cuadros o figuras.  No exprese interpretaciones, valoraciones, juicios o afirmaciones.  No utilice expresiones verbales como estimaciones cuantitativas  (raro, la mayoría, ocasionalmente, a menudo) en sustitución de los  valores numéricos.1  Discusión. Debe redactarse en tiempo pasado. Interprete los   resultados de artículos estableciendo comparaciones con otros es -  tudios. Debe destacarse el significado y la aplicación práctica de  los resultados, las limitaciones y las recomendaciones para futuras  investigaciones. Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e im- portantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos.  Podrán incluirse recomendaciones cuando sea oportuno. Se consi-  dera de especial interés la discusión de estudios previos publicados  en el país por lo que se sugiere revisar y citar la literatura nacional  o regional relevante relacionada con el tema con el propósito de  respaldar la idea central que se está discutiendo. Debe evitarse que  la Discusión se convierta solamente en una revisión del tema y que  se repitan los conceptos que aparecieron en otras secciones.   Agradecimientos. Se recomienda reconocer las contribucio -  nes de individuos o instituciones, tales como ayuda técnica, apoyo  financiero y contribuciones intelectuales que no ameritan autoría.  Es conveniente dejar constancia escrita en la cual las personas o  instituciones a quienes se da agradecimiento acepten ser mencio -  nadas en este apartado.   Bibliografía:  Debe usarse la bibliografía estrictamente nece-  saria y consultada por los autores. Ver Anexos I y II.  Conflictos de interés:  Si existen implicaciones comerciales o   conflictos de interés, deben explicarse en un apartado antes de los  agradecimientos.   Título abreviado Corresponde a la frase breve (dos a cuatro palabras) que apa -  rece en el margen superior derecho del artículo impreso.  Abreviaturas y símbolos Se utilizarán lo menos posible y utilizando aquellos internacio-  nalmente aceptados. Cuando aparecen por primera vez en el texto,  deben ser definidas escribiendo el término completo a que se refiere  seguido de la sigla o abreviatura entre paréntesis. Debe evitar las  abreviaturas en el título y en el resumen.  Unidades de medida  Se utilizarán las normas del Sistema Internacional de Unida -   des, debe cotejarlas en la siguiente página web http://www.bipm. org/en/si/si_brochure, que es esencialmente una versión amplia del  sistema métrico.  Referencias Se identificarán mediante números en superíndice y por orden   de aparición en el texto. Se deben listar todos los autores cuando  son seis ó menos. Cuando hay siete ó más, se listarán los primeros  seis seguidos de “et al.” Las referencias se colocarán después del  texto del manuscrito siguiendo el formato adoptado por los Requi -  sitos Uniformes de los Manuscritos Propuestos para Publicación  en Revistas Biomédicas. Se abreviarán los títulos de las revistas de    INSTRUCCIONES PARA AUTORES     136   INSTRUCCIONES PARA AUTORES   conformidad con el estilo utilizado en la lista de revistas indizadas  en el Index Medicus que deben ser consultadas en (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/PubMed). Se incluirán sólo aquellas referencias consul -  tadas personalmente por los autores. El 75% de las referencias de-  ben ser de los últimos 5 años y el resto de preferencia de la última  década, excepto aquellas que por motivos históricos o que conten -  gan casuística nacional o por no encontrar referencias actualizadas  son una alternativa. Se recomienda citar trabajos relacionados publi -  cados en español, incluyendo artículos relacionados publicados en  la Rev Med Hondur. El Anexo I indica el límite de referencias según  tipo de artículo, es perentorio dejar claro que es más importante la  calidad de la cita bibliográfica (fuente) y su pertinencia para cada  apartado del artículo, que la cantidad. Ver ejemplos de referencias  bibliográficas en el Anexo II. Para ver otros ejemplos de citación, vi -  sitar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/formats/recomendedformats.html.  Cuadros Se presentarán en formato de texto, no como figura insertada   en el documento y evitando líneas verticales. Los cuadros serán  numerados siguiendo el orden de su aparición en el manuscrito,  serán presentados en páginas separadas al final del texto, inclui -  rán un breve pie explicativo de cualquier abreviación, así como  las llamadas, identificadas correlativamente con una letra en su -  períndice (p. ej. a, b). Los cuadros deben explicarse por sí mis -  mos y complementar sin duplicar el texto. Tendrá un título breve  y claro, indicará el lugar, fecha y fuente de la información. El en -  cabezamiento de cada columna debe incluir la unidad de medida  (porcentajes, tasas, etc.). Si el autor propone un cuadro obtenido  o modificado de otra publicación debe obtener y mostrar el corres -  pondiente permiso.   Ilustraciones (Figura) Las ilustraciones (gráficos, diagramas, fotografías, etc.), debe -  rán ser enviadas en formato digital, en blanco y negro, individuales,  numeradas según aparición en el manuscrito, preferiblemente sin  insertar en el documento. Se enviarán en formato TIFF o JPEG, con  una resolución no inferior a 300 dpi. Las leyendas se escribirán en  hoja aparte al final del manuscrito. Deberá incluirse flechas o rotu- laciones que faciliten la comprensión del lector. Si el autor desea  publicar fotografías a colores, tendrá que comunicarse directamente  con el Consejo Editorial para discutir las implicaciones económicas  que ello representa. Las figuras no incluirán datos que revelen la  procedencia, números de expediente o la identidad del paciente.  Los autores deben certificar que las fotografías son fieles al original  y no han sido manipuladas electrónicamente. ASPECTOS ÉTICOS  Ética de Publicación  Los manuscritos deberán ser originales y no han sido someti -  dos a consideración de publicación en ningún otro medio de comu- nicación impreso o electrónico. Si alguna parte del material ha sido  publicado en algún otro medio, el autor debe informarlo al Consejo  Editorial. Los autores deberán revisar las convenciones sobre éti- ca de las publicaciones especialmente relacionadas a publicación  redundante, duplicada, criterios de autoría, y conflicto de intereses  potenciales. Los autores deberán incluir las autorizaciones por es -   crito de autores o editores para la reproducción de material anterior -  mente publicado o para la utilización de ilustraciones que puedan  identificar personas.   Ética de la Investigación  El Consejo Editorial se reserva el derecho de proceder de   acuerdo al Reglamento de Ética del Colegio Médico de Honduras  y las normas internacionales cuando existan dudas sobre conducta  inadecuada o deshonestidad en el proceso de investigación y publi- cación. Los estudios en seres humanos deben seguir los principios  de la Declaración de Helsinki http://www.wma.net/s/ethicsunit/hel- sinki.htm. y modificaciones posteriores y el manuscrito debe expre- sar en el apartado de métodos que el protocolo de investigación y  el consentimiento informado utilizados para el estudio fueron apro -  bados por el correspondiente Comité de Ética o en su defecto, por  una instancia jerárquica superior de la institución donde se realizó  el estudio. También deberá dejarse constancia del cumplimiento de  normas nacionales e internacionales sobre protección de los anima- les utilizados para fines científicos.  Autoría  Todas las personas que figuren como autores habrán de cumplir   con ciertos requisitos para recibir tal denominación, basados en su  contribución esencial en lo que se refiere a: 1) la concepción y el dise -  ño del estudio, recolección de los datos, el análisis y la interpretación  de los mismos; 2) la redacción del artículo o la revisión crítica de una  parte sustancial de su contenido intelectual; y 3) la aprobación final  de la versión que será publicada. Los 3 requisitos anteriores tendrán  que cumplirse simultáneamente. La participación exclusivamente en  la obtención de fondos, la recolección de datos o la supervisión gene -  ral del grupo de investigación no justifica la autoría.  Cada uno de los autores del manuscrito es responsable públi-  camente de su contenido y debe hacer constar el patrocinio finan- ciero para realizar la investigación y la participación de organizacio -  nes o instituciones con intereses en el tema del manuscrito.  Consentimiento autor(es) traspaso derechos   autor   El manuscrito debe ser acompañado por la Carta de Solicitud   y Consentimiento de Publicación de Artículo firmada por cada au -  tor (Anexo III). Ningún manuscrito aceptado será publicado hasta  que dicha carta sea recibida. De acuerdo con las leyes de derechos  de autor vigentes, si un artículo es aceptado para publicación, los  derechos de autor pertenecerán a la Rev Med Hondur. Los artícu- los no pueden ser reproducidos total o parcialmente sin el permiso  escrito del Consejo Editorial. No se aceptarán trabajos publicados  previamente en otra revista a menos que se tenga el permiso de  reproducción respectivo.  Conflicto de intereses Los autores al momento de enviar su manuscrito deberán de -  clarar todas las relaciones personales, institucionales y financieras  que pudieran sesgar su trabajo, expresando claramente si existen    o no posibles conflictos de intereses, en una página de notificación  después de la portada y dar los detalles específicos. Así mismo el  Consejo Editorial dentro de sus posibilidades velara porque todos  los que participen en la evaluación por pares y en el proceso de edi -     137   INSTRUCCIONES PARA AUTORES   ción y publicación declaren todas las relaciones que podrían consi-  derarse como potencial conflicto de interés, con el fin de resguardar  la confianza pública y científica de la revista.  Se entiende o existe conflicto de intereses cuando un autor,   evaluador, editor o la institución a la que pertenece tienen relacio -  nes, duales, de o de  lealtad, ya sea personal, institucional o financiera que pueden ses- gar sus acciones. ENVÍO DEL MANUSCRITO  El en versión (se que   autores guarden una copia) deberá presentarse en el siguien -  te orden: en la  primera hoja se incluye Título del artículo con un   máximo de 15 palabras, nombre(s) del autor(es), nombre completo  del centro(s) de trabajo asociado al proyecto y dirección completa  del autor responsable de la correspondencia incluyendo su correo  electrónico. Se aconseja a los autores escribir su nombre uniforme-  mente en todas las publicaciones médicas que realice, de lo con -  trario, cuando se realice búsquedas por nombre de autor, podría no  encontrarse todas sus publicaciones. Además deberá incluirse el  conteo de palabras, figuras, tablas y referencias. Cada página del  manuscrito deberá estar plenamente identificada con título (puede  ser abreviado) y numerada.  En la  segunda hoja se incluye el Resumen. Posteriormente   se incluirán el cuerpo del artículo, la bibliografía, los cuadros y las fi- guras correspondientes. Se aconseja revisar la lista de cotejo antes  de enviar el manuscrito (Anexo IV). Enviar el manuscrito por uno de  los siguientes medios:  a) Impreso entregado por correo postal o entregado en perso-  na en la oficina de la Rev Med Hondur: un original, dos copias en  papel y un archivo en formato electrónico (disco compacto rotulado  con título del artículo).   b) Por correo electrónico a la dirección: revistamedicahon@  yahoo.es. Se acusará recibo del manuscrito con carta al autor res -  ponsable. Cada manuscrito se registrará con un número de referen -  cia y pasará al proceso de revisión.  PROCESO DEL MANUSCRITO  1. Primera revisión editorial. El Consejo Editorial decide si el   escrito se somete a revisión externa, se acepta con o sin modifica -  ciones o se rechaza.  2. Revisión externa o por pares (peer review). El manuscrito es   enviado al menos a dos revisores, considerados como expertos en  el tema correspondiente y contará con un plazo máximo de 1 mes  para remitir las modificaciones propuestas al artículo.  3. Aceptación o rechazo del manuscrito. Según los informes   de los revisores internos y externos, el Consejo Editorial decidirá  si se publica el trabajo, pudiendo solicitar a los autores modifica -  ciones mayores o menores. En este caso, el autor contará con un  plazo máximo de dos meses para remitir una nueva versión con los  cambios propuestos. Pasado dicho término, si no se ha recibido  una nueva versión, se considerará retirado el artículo por falta de  respuesta del(os) autor(es). Si los autores requieren de más tiempo,    deberán solicitarlo al Consejo Editorial. El Consejo también podría  proponer la aceptación del artículo en una categoría distinta a la  propuesta por los autores.  4. Segunda revisión editorial. Se considerará la aceptación o   rechazo del manuscrito, considerando si el mismo tiene la calidad  científica pertinente, si contiene temática que se ajusten al ámbito  de la revista y si cumple las presentes normas de publicación. Los  editores se reservan el derecho de indicar a los autores ediciones  convenientes al texto y al espacio disponible en la Revista.  5. Revisión de estilo después de la aceptación. Una vez acep-  tado el manuscrito, el Consejo Editorial lo someterá a una correc -  ción de idioma y estilo. Los autores podrán revisar estos cambios  en las pruebas de imprenta y hacer las correcciones procedentes.   6. Pruebas de imprenta. El autor responsable debe revisar su   artículo en un máximo de cuatro días calendario. No se retrasará la  publicación electrónica o impresa de la revista por falta de respues- ta de los autores. En esta etapa solamente se corregirán aspectos  menores.   7. Informe de publicación. Previo a la publicación en papel,   la Revista será publicada electrónicamente y será enviada para su  inclusión en las bases de datos electrónicas en las cuales está in -  dizada. La Secretaría de la Revista enviará al correo electrónico de  los autores una copia de la revista en formato PDF que contiene su  artículo.  ANEXOS  Anexo I. Extensión, número de figuras/tablas y referencias   bibliográficas máximos, según tipo de artículo.   Tipo de artículo   Extensión             Figuras              Cuadros/                 Ref.       en palabras*                                        Tablas            bibliográficas   Originales   4,000     6    3    20-30  Revisiones   5,000     6    3    20-40  Casos clínicos   3,000    3    2    10-20  Imagen   200    2     0    0-2  Artículo de opinión   3,000    3    2    0-10  Comunicación corta   1,000    1    1    5-10  Cartas al Director   500    0    0    1-5   *Sin incluir bibliografía, resumen, cuadros y pies de figuras.   Anexo II. Ejemplos de referencias bibliográficas: Artículos de Revistas:  Mencionar los seis primeros autores si   los hubiere, seguidos de et al.  Tashkin D, Kesten S. Long-term treatment benefits with tiotro-  pium in COPD patients with and without short-term broncho¬dilator  responses. Chest 2003;123:1441-9.   Libro:  Fraser RS, Muller NL, Colman N, Paré PD. Diagnóstico   de las Enfermedades del Tórax. 4a Ed. Buenos Aires: Médica Pa -  namericana S.A.; 2002.  Capítulo de libro:  Prats JM, Velasco F, García-Nieto ML. Ce -  rebelo y cognición. En Mulas F, editor. Dificultades del aprendizaje.  Barcelona: Viguera; 2006. p. 185-93.  Sitio  Usar en casos estrictamente convenientes sola -  mente.     138   Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [Internet]. La Co -  ruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de enero de 2006; con -  sultada el 12 de enero de 2006], Disponible en: http://www.fisterra. com.   Publicación electrónica o recurso dentro de una página web:   American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association;  c1995-2002 AMA Office of Group Practice Liaison; [Actualizada 5  de diciembre de 2005; consultada el 19 de diciembre de 2005], Dis -  ponible en: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html.  Para ver ejemplos del formato de otras referencias bibliográfi -  cas, los autores deberán consultar en la siguiente página web htt:/ www.nlm.nih.gov/bsd/uniform requirements.html o www.icmje.org  Anexo III. Carta de Solicitud y Consentimiento de Publica-  ción de Artículo  Revista Médica Hondureña Carta de Solicitud y Consentimiento de Publicación de Ar -  tículo  Lugar y fecha Señores Consejo Editorial Revista Médica Hondureña Colegio Médico de Honduras  Centro Comercial Centro América, Blvd. Miraflores Tegucigalpa, Honduras Estamos solicitando sea publicado el artículo titulado:   (nombre del artículo) en la Revista Médica Hondureña, prepa- rado por los autores: (nombres en el orden que se publicará).  Declaramos que:  Hemos seguido las normas de publicación de esa Revista. Hemos suficientemente la   análisis de datos, escritura del manuscrito y lectura de la ver -  sión final para aceptar la responsabilidad de su contenido.  El artículo no ha sido publicado ni está siendo considerado   para publicación en otro medio de comunicación.  Hemos dejado constancia de conflictos de interés con cual-  quier organización o institución.  Los derechos de autor son cedidos a la Revista Médica   Hondureña.  Toda la información enviada en la solicitud de publicación y   en el manuscrito es verdadera.  Nombre de autores Número de colegiación Firma y sello _______________ __________________ ______________   Anexo IV. Lista de cotejo para autores. Aspectos generales   Presentar un original, dos copias y el archivo electrónico  en CD rotulado si el artículo se presenta impreso. Si se  envía por correo electrónico enviar todo el contenido del  manuscrito por esa vía. Indicar la dirección del autor responsable de la  correspondencia. Texto a doble espacio, en letra Arial 12.  En separadas: bibliográficas,  cuadros y leyendas. Carta de solicitud y declaración de autoría firmada por todos  los autores participantes (Anexo III). Autorización escrita de los editores de otras fuentes para  reproducir material previamente publicado.   Manuscrito   Título, resumen y palabras clave en español e inglés Introducción incluyendo el(los) objetivo(s) del trabajo Secciones separadas para Material y Métodos, Resultados  y Discusión. Referencias citadas en el texto por números consecutivos  en superíndice y siguiendo las normas de la revista. Utilizar las normas del Sistema Internacional de Unidades  para las mediciones. Cuadros y figuras en formato de la revista al final del texto,  con leyendas en páginas separadas y explicación de las  abreviaturas usadas.   INSTRUCCIONES PARA AUTORES