Inicialmente hay que considerarse
que en estas áreas la probabilidad de ocurrencia de casos
agudos y crónicos es siempre mayor, lo que constituye uno
de los desafíos mas marcantes para los sistemas locales y
regionales de salud, así como para todo el personal de salud.
Por otro lado hay que recordar que incluso cuando se logre interrumpir
la transmisión vectorial y transfusional de la ECH en una
región, cesando los casos agudos, el contingente de enfermos
crónicos seguirá presente y con demanda de atención
por muchos años. También debe considerarse que para
una gran proporción de estos crónicos no debe funcionar
el tratamiento específico, pero ya mucho se puede hacer mediante
atención médica regular y adecuada.
Formas
Forma aguda
Se recuerda que lo fundamental sigue siendo
el diagnóstico precoz y el tratamiento específico.
En términos de atención médica, los casos graves
deben internarse, en especial los niños de baja edad, para
prevención y manejo de la miocardiopatía aguda descompensada
con insuficiencia cardíaca y la meningoencefalitis aguda.
Caso necesario, en casos de muerte inminente con fuerte componente
inflamatorio en el corazón y/o sistema nervioso central,
se puede intentar el empleo de corticoesteróides, conjuntamente
con el tratamiento antiparasitario específico. Después
del tratamiento específico, los casos deben permanecer por
lo menos tres años en observación clínica y
de laboratorio (serología convencional), para monitoreo de
la curación.
Como ya mencionado, el caso agudo puede aparecer
en distintas especialidades médicas, conforme las circunstancias
de su presentación y disponibilidad médica local.
En el cuadro I, enseguida, el Dr. H. Lugones resume algunas de las
principales especialidades involucradas, según su larga experiencia
en Santiago del Estero, Argentina:
|
Cuadro
1:
Síntomas del agudo chagásico y su relación
con los de distintas especialidades (Adapt. de Lugones,
2001) |
Especialidad |
Síntoma
del agudo en Chagas |
Alergia |
Exantemas |
Cardiología |
Síntomas clínicos, electrocardiográficos,
etc. |
Clínica médica |
Manifestaciones orgánicas o
sistémicas |
Dermatología |
Chagomas de inoculación, hematógeno,
exantemas, etc. |
Gastroenterología |
Anorexia, Vómitos, Diarreas, Dolor abdominal,
etc. |
Hematología |
Anemia, leucocitosis, linfocitosis |
Infectología |
Corresponde a la especialidad. Fiebres largas. |
Nefrología |
Edemas generalizados |
Neumología |
Tos (Bronquitis) |
Neurología |
Irritabilidad, llanto, convulsiones |
Obstetricia |
Abortos, mortinatos, Chagas conatal |
Oftalmología |
Complejo oftalmo-ganglionar (Signo
de Romaña) |
Pediatría |
Todo: es dominio de la misma |
Urología |
Orquiepididimitis |
|
Forma crónica indeterminada
El infectado está bien y no presenta
ni síntomas, ni limitaciones a las actividades físicas
y laborales.
De manera general, estos individuos deben ser revisados clínica,
laboratorial y electrocardiográficamente una vez l año.
El tratamiento específico se lo indica para menores de 15
años de edad, quedándose los casos de mayor edad para
una decisión tomada caso a caso, mediante consentimiento
informado de cada paciente. Como la probabilidad estimada de evolución
de los indeterminados está entre 2 y 3% al año, compete
al médico detectar los señales indicativos del inicio
de una cardiopatía o forma digestiva crónica, aprovechando
el beneficio de una intervención medicamentosa o quirúrgica
precoz. 4.e.3.
Formas digestivas
En términos de las megaformaciones
digestivas, hoy día se considera que un manejo adecuado con
dietas, mejoramiento de hábitos y intervenciones médico-quirúrgicas
pueden minimizar los síntomas y prevenir los hechos indeseables
del megaesófago grado IV y del megacolon avanzado (especialmente
sus peores complicaciones, como el fecaloma y el vólvulo).
Siempre serán más oportunas y eficaces las intervenciones
precoces, en estadíos iniciales de los “megas”,
muchas veces siendo dispensables los actos quirúrgicos. El
uso de nifedipina, toxina botulínica y dinitrato de iso-sorbitol
pueden facilitar la apertura del cardia, en el megaesófago
grados 1 y 2, previniendo la desnutrición y retrasando la
evolución. En el ámbito quirúrgico, los mayores
avances corresponden presentemente al empleo de modernas pinzas
cortantes y de avanzados sistemas de sutura, todo esto muy facilitado
por las crecientes posibilidades de utilización de técnicas
de video-lamparoscopias, que disminuyen el tiempo quirúrgico
y los accidentes intra y post operatorios.
Cardiopatía
crónica chagásica (CCC)
Es consenso general, que la prevención
secundaria en la CCC es la mas importante en el contexto de toda
la enfermedad, debiendo realizarse en los pacientes mas jóvenes,
lo mas precozmente posible. Analizando los hechos, Guimarães
señala que los elementos clínicos conocidos y añadidos
de señales de insuficiencia mitral y de disfunción
sistólica izquierda, permiten al clínico identificar
los estadios más precoces de la CCC, subrayando que “el
tratamiento (sintomático) en esta fase aún silenciosa
u oligosintomática de la insuficiencia cardiaca tiende a
retrazar el deterioro de la función ventricular, con el mantenimiento
de la calidad y el alargamiento de la vida “.
En la práctica diaria, en las fases
iniciales de la CCC cabe al clínico evaluar bien el cuadro
presente y controlar los posibles factores de riesgo, previniendo
la insuficiencia y reduciendo u minimizando las arritmias, especialmente
las ventriculares. Afortunadamente, en los últimos años
ha ocurrido significativa evolución en el ámbito del
diagnóstico y del manejo de estos cuadros, a través
de fármacos y procedimientos capaces de reducir las extrasístoles
y minimizar la ICC, aquí se incluyendo modernos diuréticos,
vaso-dilatadores, cardiotónicos, implantación de marca-pasos
y desfibriladores, ablación o aislamiento de focos de arritmia,
tromboembolectomias, aneurismectomias, etc.
|
Cuadro
2: Cardiopatía chagásica crónica.
Opciones terapéuticas disponibles y sus principales
indicaciones,
(conforme Rassi & Rassi.) |
Tratamiento
Farmacológico |
Indicaciones |
Inhibidores de la ECA |
Disfunción ventricular asintomática -
ICC |
Diuréticos |
Congestión sistémica
y/o pulmonar |
Digitálicos |
Cardiomegalia: ritmo de galopeo. F
Eyección muy reducida. F Atrial con respuesta elevada |
Reposición de K+
u diuréticos ahorradores de K+ |
Hipopotasemia inducida por diuréticos
ICC grave |
Dosis alta de diurético de alza, asociación
de diuréticos; |
ICC refractaria con taquicardia sinusal persistente |
Beta bloqueadores (dosis
baja) |
ICC refractaria, con pérdida
de motilidad
y desarreglos anatómicos importantes |
Beta bloqueadores selectivos
(Carvedilol) |
Arritmias ventriculares complejas
(asociar marca-paso sí hay bradicardia importante) |
Amiodarona |
Arritmias ventriculares complejas
(asociar marca-paso sí hay bradicardia importante) |
Anticoagulante oral |
Trombo cavitário, tromboembolismo, fibrilación
atrial |
Trat. no Farmacológico |
Indicaciones |
Marcapaso cardiaco artificial |
Enfermedad del nodo sinusal; BAV II
(Mobitz);
BAV avanzado y total; fibrilación atrial con respuesta
lenta |
Ablación quirúrgica o por
cateterismo |
Taq. Ventricular Sostenida (TVS) reproductible al estudio
electrofisiológico (EEF), hemodinamicamete tolerable
y e mapeable |
Cadioversor-desfibrilador automático
implantable |
TVS refratária ao EEF ou reproduzível,
porém mal tolerada;
FA refractaria |
Transplante cardiaco |
ICC refractaria, edad < 55 años; Clase funcional
IV |
|
También está aceptado que el
manejo cuidadoso de la ICC y la adecuada utilización de dicumarínicos
y otros fármacos profilácticos de accidentes trombo-embólicos,
como el ácido acetil salicílico son capaces de prevenir
tromboembolismos graves en el chagásico de riesgo, efectivamente
reduciendo la morbi-mortalidad de esos casos. Para una visión
de conjunto del manejo de la CCC, el cuadro II abajo, simplificado
de Rassi Jr. & Rassi , muestra una serie de procedimientos y
opciones terapéuticas hoy día disponibles y efectivos,
capaces de prevenir u reducir situaciones clínicas graves,
mejorar la calidad de vida y, eventualmente, alargar el tiempo de
vida. Con relación al tratamiento específico en los
casos de CCC, ahora se sigue una gran discusión sobre los
posibles efectos benéficos en el chagásico crónico
con cardiopatía inicial o incipiente.
Esta posibilidad se presenta con alguna lógica,
faltando dos elementos para su confirmación o negación:
a) un buen modelo animal
que reproduzca in totum el comportamiento de la infección
humana
b) un tiempo largo de observación
de pacientes tratados, en número significativo y condiciones
de estudio muy bien controladas.
En resumen, para la prevención secundaria
de la CCC, los siguientes elementos ya constituyen hoy consenso
importante entre los especialistas, debiendo ser incorporados en
la práctica clínica de las áreas endémicas,
para beneficio efectivo de millones de chagásicos:
- Todo chagásico crónico es un cardíaco
en potencial, debiendo recibir cuidadoso seguimiento médico
en cuanto a esta posibilidad.
- Los mejores casos de chagásicos para beneficio de prevención
secundaria en cuanto la CCC serán los casos agudos, los
crónicos de baja edad y los casos en la FCI.
- Casos de CCC inicial pueden ser compensados y integrarse perfectamente
en la sociedad, desde que bien seguidos clínicamente, inclusive,
si necesario, con el beneficio de la seguridad social.
- El médico debe prepararse a encontrar los síntomas
y signos indicativos de la emergencia de una CCC en su paciente,
para tratarlo de forma adecuada o derivarlo a las instancias de
tratamiento mas complejas y capacitadas para mejor diagnóstico
e indicación terapéutica. Uno de los puntos mas
críticos en el manejo de la CCC es el correcto diagnóstico
de sus formas evolutivas, principalmente aquellas que avanzan
a los estadios iniciales de la ICC y para los cuadros arrítmicos
mas severos. Esto supone buena clínica y atención
cuidadosa al paciente, así como su acceso inmediato a las
instancias de atención mas compleja.
- Es importante prepararse para detectar los indicios precoces
de algunas formas graves de CCC, que pronostican muerte súbita
o evolución progresiva para ICC. Entre estas están
la extrasistolia polifocal con fenómenos R/T y ”
torsade des pointes”, pronostico de taquicardia ventricular
no sostenible y fibrilación ventricular. Tambien así,
los ECGs con signos de áreas inactivas extensas, ecocardiograma
con baja FE, signos de fibrilação atrial, etc.
- El manejo y asistencia para un caso de CCC no puede restringirse
al control de una arritmia o episodio de ICC. La enfermedad es
compleja y generalmente progresiva, involucrando posibles formas
digestivas, intercorrencias cardiovasculares y metabólicas,
disautonomía y desordenes psico-sociales. El paciente con
CCC instalada o incipiente debe recibir atención cuidadosa
e integral de su enfermedad, quedándose el médico
particularmente atento para los factores de riesgo, la carga de
trabajo y las posibilidades de iatrogenia.
Complemento y apuntes
finales
Como complementos y apuntes finales, algunas
situaciones específicas respecto a la ECH aún merecen
una mención rápida, porque involucran problemas concretos
de la práctica médica diaria en las zonas endémicas.
-
Muerte súbita (MS)
Su prevención depende de manejo precoz y adecuado, principalmente
de las taquiarritmias, cuya ocurrencia debe ser bien evaluada,
si necesario a través de holter, ECG de alta resolución,
test ergométrico, etc.. También es importante
evaluar el grado de disautonomía, a través de
pruebas específicas y de estudios tipo “tilt”,
“R-R”, etc. .El mapeo de focos de ectopía
(inclusive aneurismas) y intervención sobre los mismos
puede resultar en importante prevención de la MS, a través
de antiarrítmicos, implantación de desfibrilador
programable, exéresis de focos arritmógenos, etc.
Menos frecuente, la Muerte Súbita por parada cardíaca
debida a bloqueos AV avanzados debe ser prevenida por medio
de marca-pasos de demanda.
-
Embarazo y parto
En principio, la infección chagásica no contra-indica
embarazo o parto. La mortalidad materna ha ocurrido en tales
situaciones cuando la embarazada es portadora de CCC avanzada
(arritmia y/o ICC importante). El ideal, en países endémicos
y para embarazadas con antecedentes epidemiológicos,
es realizarse rutinariamente una serología para T. cruzi
que, saliendo positiva, indica evaluación cardiológica
para DCH y atención especial para el bebe, considerando
la posibilidad de transmisión congénita. Si hay
CCC, la embarazada debe ser monitoreada por el obstetra y el
cardiólogo, inclusive durante el parto y en el post parto
inmediato, para el manejo adecuado de las arritmias de posible
ICC. Puede ser conveniente la realización de cesárea
luego que el feto sea viable, bajo anestesia peri-dural, evitándose
parto demorado. En general no hay indicación para aborto
profiláctico .
-
Trabajo físico
Este tópico hace parte del gran capítulo de los
aspectos médico laborales de la ECH, con alto interés
práctico para los clínicos en general. Comúnmente
la capacidad laboral del chagásico es prácticamente
omni-profesional en la forma indeterminada, , correspondiendo
al médico diagnosticar esta forma y hacer las revisiones
periódicas del caso. No hay duda, sin embargo, de que
los esfuerzos físicos de mediana y grande intensidad
constituyen factor de evolución de una CCC ya instalada
(arritmia u ICC).
-
Cirugías y pré-operatorio
Es situación importante y frecuente en toda la Región,
por cuenta del elevado número de infectados y de interminables
migraciones. Muchos factores ponen bajo riesgo el chagásico
sometido a cirugías, especialmente aquellas de mayor
porte y duración, cuando realizadas en pacientes con
CCC. Importan básicamente la gravedad de la CCC (arritmia
severa, instabilidad eléctrica y ICC grados III y IV),
así como el tiempo quirúrgico y el tipo de anestesia
(anestesia general generalmente trae mas complicaciones). Hay
indicaciones de serología previa en pacientes sospechosos
de DCH y aplicación de criterios de riesgo para otras
miocardiopatías dilatadas (Goldman), con electrocardiografía
continuada durante el acto, en los casos de CCC. Para casos
específicos pueden utilizarse fármacos o marca-pasos
preventivos.
-
Edad avanzada e intercurrencias
Son situaciones complejas y cada vez mas frecuentes, en la medida
que los infectados se urbanizan y se desplazan para grupos de
edad mas elevados. Recordar que el viejo ya presenta una denervación
fisiológica y es más susceptible a los cuadros
de fibrosis miocárdica y presbi-esófago, además
de su mayor dificultad en mantener su equilibrio hidroelectrolítico.
Los cuadros de CCC suelen ser más complejos y fácilmente
agravados por iatrogenia, mayormente bajo el empleo de cardiotónicos,
diuréticos y anti- arrítmicos, lo que requiere
revisiones médicas más frecuentes y extremo cuidado
en las prescripciones. Son frecuentes las asociaciones con la
hipertensión arterial sistémica (HAS), la cardioangioesclerosis
y la enfermedad coronaria. Generalmente, la HAS en estos casos
es el cuadro dominante y debe ser tratada como tal, generalmente
predominando cuando la ECH no pudo afectar significativamente
el miocardio y la función sistólica está
preservada1. La ocurrencia de enfermedad coronaria es independiente
de la CCC, debiendo ser manejada con cuidado cuando la función
miocárdica se encuentra deprimida y ocurren arritmias
subyacentes, todo esto conllevando al riesgo de MS y ICC. Por
su vez, la cardiangioesclerosis tiende exacerbar la disfunción
miocárdica, añadiéndose a la fibrosis,
a la disautonomia y a los cuadros de disquinesia ventricular
debidos a la miocardiopatía chagásica.
-
Enfermedad de Chagas e inmunodepresión
Tema actual y muy importante, especialmente con la diseminación
de los procedimientos inmunosupresores (inclusive por los transplantes
de órganos) y con la emergencia del SIDA . Epidemiológicamente,
en general, los cuadros de inmunodepresión se sobreponen
a una DCH pré-existente y tienden a exacerbar la parasitemia,
provocando frecuentemente una miocardiopatía sub-aguda
y meningoencefalítis. Son generalmente cuadros graves
y letales, siendo fundamental, para prevención secundaria:
a) tener el diagnóstico de ECH en pacientes con Sida,
candidatos a transplantes o a procedimientos inmunosupresores,
especialmente se hay antecedentes epidemiológicos; b)
monitorear clínica y parasitológicamente los pacientes
seropositivos, con vistas a la pronta intervención (tratamiento
específico) a la elevación de la parasitemia y
al surgimiento de los cuadros clínicos; c) en el caso
de SIDA, monitorear principalmente la tasa de CD4, pués
está establecido que en los niveles inferiores a 400
cels/mm3 los cuadros clínicos de la ECH se exacerban.
El tratamiento específico con benznidazol y/o nifurtimox
suele revertir la parasitemia y atenuar los cuadros clínicos,
principalmente cuando estos no están muy avanzados. Sin
embargo, la quimioprofilaxis normalmente no está indicada,
principalmente en los aidéticos. Una excepción
está en los casos de transplantes de órganos con
donante chagásico y receptor seronegativo, en que una
prevención (primaria) se intenta a través de la
quimioprofilaxis, suministrándose el fármaco por
diez días antes del acto quirúrgico al donante
y por los diez días subsecuentes al receptor. La tendencia
general es básicamente el monitoreo clínico y
de laboratorio, suministrándose el tratamiento específico
solamente sí necesario.
-
Factores y problemas psicológicos.
Es un tema poco estudiado, pero de grande relevancia muy frecuente
en la práctica diaria. Una gran serie de síntomas
vagos y poco definidos, de carácter netamente neurótico,
ocurre en grande número de chagásicos crónicos,
tales como tibieza, angustia y depresión, siendo excepcionales
los cuadros de conversión. El sustrato básico
es la hiperactividad orgánica, con respuestas motoras
exacerbadas a los estímulos ambientales y sociales del
día a día, debida a “Ley de Cannon”,
en los pacientes con desbalance vago-simpático quienes
viven en estado permanente de estrés. En particular,
en el paciente con CCC, los cuadros depresivos parecen ocurrir
con elevada frecuencia y no son considerados por el médico,
por desinformación o incapacidad de respuesta, lo que,
inexorablemente, agrava cíclicamente el cuadro de la
cardiopatía. Importa notar que el propio diagnóstico
de la enfermedad suele agravar en el paciente sus angustias
y temores en cuanto a una molestia “incurable y fatal”.
Hay por lo tanto que considerar la posibilidad de tales ocurrencias,
en búsqueda de alivio e prevención de agravamiento,
a través de una buena relación médico paciente
del empleo cuidadoso de psicoterapia, de antidepresivos y de
ansiolíticos, cuando necesario.
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