Inicialmente hay que considerarse que en estas áreas la probabilidad de ocurrencia de casos agudos y crónicos es siempre mayor, lo que constituye uno de los desafíos mas marcantes para los sistemas locales y regionales de salud, así como para todo el personal de salud.

Por otro lado hay que recordar que incluso cuando se logre interrumpir la transmisión vectorial y transfusional de la ECH en una región, cesando los casos agudos, el contingente de enfermos crónicos seguirá presente y con demanda de atención por muchos años. También debe considerarse que para una gran proporción de estos crónicos no debe funcionar el tratamiento específico, pero ya mucho se puede hacer mediante atención médica regular y adecuada.

Formas

Forma aguda

Se recuerda que lo fundamental sigue siendo el diagnóstico precoz y el tratamiento específico. En términos de atención médica, los casos graves deben internarse, en especial los niños de baja edad, para prevención y manejo de la miocardiopatía aguda descompensada con insuficiencia cardíaca y la meningoencefalitis aguda. Caso necesario, en casos de muerte inminente con fuerte componente inflamatorio en el corazón y/o sistema nervioso central, se puede intentar el empleo de corticoesteróides, conjuntamente con el tratamiento antiparasitario específico. Después del tratamiento específico, los casos deben permanecer por lo menos tres años en observación clínica y de laboratorio (serología convencional), para monitoreo de la curación.

Como ya mencionado, el caso agudo puede aparecer en distintas especialidades médicas, conforme las circunstancias de su presentación y disponibilidad médica local. En el cuadro I, enseguida, el Dr. H. Lugones resume algunas de las principales especialidades involucradas, según su larga experiencia en Santiago del Estero, Argentina:

Forma crónica indeterminada

El infectado está bien y no presenta ni síntomas, ni limitaciones a las actividades físicas y laborales. De manera general, estos individuos deben ser revisados clínica, laboratorial y electrocardiográficamente una vez l año. El tratamiento específico se lo indica para menores de 15 años de edad, quedándose los casos de mayor edad para una decisión tomada caso a caso, mediante consentimiento informado de cada paciente. Como la probabilidad estimada de evolución de los indeterminados está entre 2 y 3% al año, compete al médico detectar los señales indicativos del inicio de una cardiopatía o forma digestiva crónica, aprovechando el beneficio de una intervención medicamentosa o quirúrgica precoz. 4.e.3.

Formas digestivas

En términos de las megaformaciones digestivas, hoy día se considera que un manejo adecuado con dietas, mejoramiento de hábitos y intervenciones médico-quirúrgicas pueden minimizar los síntomas y prevenir los hechos indeseables del megaesófago grado IV y del megacolon avanzado (especialmente sus peores complicaciones, como el fecaloma y el vólvulo). Siempre serán más oportunas y eficaces las intervenciones precoces, en estadíos iniciales de los “megas”, muchas veces siendo dispensables los actos quirúrgicos. El uso de nifedipina, toxina botulínica y dinitrato de iso-sorbitol pueden facilitar la apertura del cardia, en el megaesófago grados 1 y 2, previniendo la desnutrición y retrasando la evolución. En el ámbito quirúrgico, los mayores avances corresponden presentemente al empleo de modernas pinzas cortantes y de avanzados sistemas de sutura, todo esto muy facilitado por las crecientes posibilidades de utilización de técnicas de video-lamparoscopias, que disminuyen el tiempo quirúrgico y los accidentes intra y post operatorios.

Cardiopatía crónica chagásica (CCC)

Es consenso general, que la prevención secundaria en la CCC es la mas importante en el contexto de toda la enfermedad, debiendo realizarse en los pacientes mas jóvenes, lo mas precozmente posible. Analizando los hechos, Guimarães señala que los elementos clínicos conocidos y añadidos de señales de insuficiencia mitral y de disfunción sistólica izquierda, permiten al clínico identificar los estadios más precoces de la CCC, subrayando que “el tratamiento (sintomático) en esta fase aún silenciosa u oligosintomática de la insuficiencia cardiaca tiende a retrazar el deterioro de la función ventricular, con el mantenimiento de la calidad y el alargamiento de la vida “.

En la práctica diaria, en las fases iniciales de la CCC cabe al clínico evaluar bien el cuadro presente y controlar los posibles factores de riesgo, previniendo la insuficiencia y reduciendo u minimizando las arritmias, especialmente las ventriculares. Afortunadamente, en los últimos años ha ocurrido significativa evolución en el ámbito del diagnóstico y del manejo de estos cuadros, a través de fármacos y procedimientos capaces de reducir las extrasístoles y minimizar la ICC, aquí se incluyendo modernos diuréticos, vaso-dilatadores, cardiotónicos, implantación de marca-pasos y desfibriladores, ablación o aislamiento de focos de arritmia, tromboembolectomias, aneurismectomias, etc.

También está aceptado que el manejo cuidadoso de la ICC y la adecuada utilización de dicumarínicos y otros fármacos profilácticos de accidentes trombo-embólicos, como el ácido acetil salicílico son capaces de prevenir tromboembolismos graves en el chagásico de riesgo, efectivamente reduciendo la morbi-mortalidad de esos casos. Para una visión de conjunto del manejo de la CCC, el cuadro II abajo, simplificado de Rassi Jr. & Rassi , muestra una serie de procedimientos y opciones terapéuticas hoy día disponibles y efectivos, capaces de prevenir u reducir situaciones clínicas graves, mejorar la calidad de vida y, eventualmente, alargar el tiempo de vida. Con relación al tratamiento específico en los casos de CCC, ahora se sigue una gran discusión sobre los posibles efectos benéficos en el chagásico crónico con cardiopatía inicial o incipiente.

Esta posibilidad se presenta con alguna lógica, faltando dos elementos para su confirmación o negación:

a) un buen modelo animal que reproduzca in totum el comportamiento de la infección humana

b) un tiempo largo de observación de pacientes tratados, en número significativo y condiciones de estudio muy bien controladas.

En resumen, para la prevención secundaria de la CCC, los siguientes elementos ya constituyen hoy consenso importante entre los especialistas, debiendo ser incorporados en la práctica clínica de las áreas endémicas, para beneficio efectivo de millones de chagásicos:

• Todo chagásico crónico es un cardíaco en potencial, debiendo recibir cuidadoso seguimiento médico en cuanto a esta posibilidad.
• Los mejores casos de chagásicos para beneficio de prevención secundaria en cuanto la CCC serán los casos agudos, los crónicos de baja edad y los casos en la FCI.
• Casos de CCC inicial pueden ser compensados y integrarse perfectamente en la sociedad, desde que bien seguidos clínicamente, inclusive, si necesario, con el beneficio de la seguridad social.
• El médico debe prepararse a encontrar los síntomas y signos indicativos de la emergencia de una CCC en su paciente, para tratarlo de forma adecuada o derivarlo a las instancias de tratamiento mas complejas y capacitadas para mejor diagnóstico e indicación terapéutica. Uno de los puntos mas críticos en el manejo de la CCC es el correcto diagnóstico de sus formas evolutivas, principalmente aquellas que avanzan a los estadios iniciales de la ICC y para los cuadros arrítmicos mas severos. Esto supone buena clínica y atención cuidadosa al paciente, así como su acceso inmediato a las instancias de atención mas compleja.
• Es importante prepararse para detectar los indicios precoces de algunas formas graves de CCC, que pronostican muerte súbita o evolución progresiva para ICC. Entre estas están la extrasistolia polifocal con fenómenos R/T y ” torsade des pointes”, pronostico de taquicardia ventricular no sostenible y fibrilación ventricular. Tambien así, los ECGs con signos de áreas inactivas extensas, ecocardiograma con baja FE, signos de fibrilação atrial, etc.
• El manejo y asistencia para un caso de CCC no puede restringirse al control de una arritmia o episodio de ICC. La enfermedad es compleja y generalmente progresiva, involucrando posibles formas digestivas, intercorrencias cardiovasculares y metabólicas, disautonomía y desordenes psico-sociales. El paciente con CCC instalada o incipiente debe recibir atención cuidadosa e integral de su enfermedad, quedándose el médico particularmente atento para los factores de riesgo, la carga de trabajo y las posibilidades de iatrogenia.

Complemento y apuntes finales

Como complementos y apuntes finales, algunas situaciones específicas respecto a la ECH aún merecen una mención rápida, porque involucran problemas concretos de la práctica médica diaria en las zonas endémicas.

• Muerte súbita (MS)
  Su prevención depende de manejo precoz y adecuado, principalmente de las taquiarritmias, cuya ocurrencia debe ser bien evaluada, si necesario a través de holter, ECG de alta resolución, test ergométrico, etc.. También es importante evaluar el grado de disautonomía, a través de pruebas específicas y de estudios tipo “tilt”, “R-R”, etc. .El mapeo de focos de ectopía (inclusive aneurismas) y intervención sobre los mismos puede resultar en importante prevención de la MS, a través de antiarrítmicos, implantación de desfibrilador programable, exéresis de focos arritmógenos, etc. Menos frecuente, la Muerte Súbita por parada cardíaca debida a bloqueos AV avanzados debe ser prevenida por medio de marca-pasos de demanda.
  

• Embarazo y parto
  En principio, la infección chagásica no contra-indica embarazo o parto. La mortalidad materna ha ocurrido en tales situaciones cuando la embarazada es portadora de CCC avanzada (arritmia y/o ICC importante). El ideal, en países endémicos y para embarazadas con antecedentes epidemiológicos, es realizarse rutinariamente una serología para T. cruzi que, saliendo positiva, indica evaluación cardiológica para DCH y atención especial para el bebe, considerando la posibilidad de transmisión congénita. Si hay CCC, la embarazada debe ser monitoreada por el obstetra y el cardiólogo, inclusive durante el parto y en el post parto inmediato, para el manejo adecuado de las arritmias de posible ICC. Puede ser conveniente la realización de cesárea luego que el feto sea viable, bajo anestesia peri-dural, evitándose parto demorado. En general no hay indicación para aborto profiláctico .
  

• Trabajo físico
  Este tópico hace parte del gran capítulo de los aspectos médico laborales de la ECH, con alto interés práctico para los clínicos en general. Comúnmente la capacidad laboral del chagásico es prácticamente omni-profesional en la forma indeterminada, , correspondiendo al médico diagnosticar esta forma y hacer las revisiones periódicas del caso. No hay duda, sin embargo, de que los esfuerzos físicos de mediana y grande intensidad constituyen factor de evolución de una CCC ya instalada (arritmia u ICC).
  

• Cirugías y pré-operatorio
  Es situación importante y frecuente en toda la Región, por cuenta del elevado número de infectados y de interminables migraciones. Muchos factores ponen bajo riesgo el chagásico sometido a cirugías, especialmente aquellas de mayor porte y duración, cuando realizadas en pacientes con CCC. Importan básicamente la gravedad de la CCC (arritmia severa, instabilidad eléctrica y ICC grados III y IV), así como el tiempo quirúrgico y el tipo de anestesia (anestesia general generalmente trae mas complicaciones). Hay indicaciones de serología previa en pacientes sospechosos de DCH y aplicación de criterios de riesgo para otras miocardiopatías dilatadas (Goldman), con electrocardiografía continuada durante el acto, en los casos de CCC. Para casos específicos pueden utilizarse fármacos o marca-pasos preventivos.
  

• Edad avanzada e intercurrencias
  Son situaciones complejas y cada vez mas frecuentes, en la medida que los infectados se urbanizan y se desplazan para grupos de edad mas elevados. Recordar que el viejo ya presenta una denervación fisiológica y es más susceptible a los cuadros de fibrosis miocárdica y presbi-esófago, además de su mayor dificultad en mantener su equilibrio hidroelectrolítico. Los cuadros de CCC suelen ser más complejos y fácilmente agravados por iatrogenia, mayormente bajo el empleo de cardiotónicos, diuréticos y anti- arrítmicos, lo que requiere revisiones médicas más frecuentes y extremo cuidado en las prescripciones. Son frecuentes las asociaciones con la hipertensión arterial sistémica (HAS), la cardioangioesclerosis y la enfermedad coronaria. Generalmente, la HAS en estos casos es el cuadro dominante y debe ser tratada como tal, generalmente predominando cuando la ECH no pudo afectar significativamente el miocardio y la función sistólica está preservada1. La ocurrencia de enfermedad coronaria es independiente de la CCC, debiendo ser manejada con cuidado cuando la función miocárdica se encuentra deprimida y ocurren arritmias subyacentes, todo esto conllevando al riesgo de MS y ICC. Por su vez, la cardiangioesclerosis tiende exacerbar la disfunción miocárdica, añadiéndose a la fibrosis, a la disautonomia y a los cuadros de disquinesia ventricular debidos a la miocardiopatía chagásica.
  

• Enfermedad de Chagas e inmunodepresión
  Tema actual y muy importante, especialmente con la diseminación de los procedimientos inmunosupresores (inclusive por los transplantes de órganos) y con la emergencia del SIDA . Epidemiológicamente, en general, los cuadros de inmunodepresión se sobreponen a una DCH pré-existente y tienden a exacerbar la parasitemia, provocando frecuentemente una miocardiopatía sub-aguda y meningoencefalítis. Son generalmente cuadros graves y letales, siendo fundamental, para prevención secundaria: a) tener el diagnóstico de ECH en pacientes con Sida, candidatos a transplantes o a procedimientos inmunosupresores, especialmente se hay antecedentes epidemiológicos; b) monitorear clínica y parasitológicamente los pacientes seropositivos, con vistas a la pronta intervención (tratamiento específico) a la elevación de la parasitemia y al surgimiento de los cuadros clínicos; c) en el caso de SIDA, monitorear principalmente la tasa de CD4, pués está establecido que en los niveles inferiores a 400 cels/mm3 los cuadros clínicos de la ECH se exacerban. El tratamiento específico con benznidazol y/o nifurtimox suele revertir la parasitemia y atenuar los cuadros clínicos, principalmente cuando estos no están muy avanzados. Sin embargo, la quimioprofilaxis normalmente no está indicada, principalmente en los aidéticos. Una excepción está en los casos de transplantes de órganos con donante chagásico y receptor seronegativo, en que una prevención (primaria) se intenta a través de la quimioprofilaxis, suministrándose el fármaco por diez días antes del acto quirúrgico al donante y por los diez días subsecuentes al receptor. La tendencia general es básicamente el monitoreo clínico y de laboratorio, suministrándose el tratamiento específico solamente sí necesario.
  

• Factores y problemas psicológicos.
  Es un tema poco estudiado, pero de grande relevancia muy frecuente en la práctica diaria. Una gran serie de síntomas vagos y poco definidos, de carácter netamente neurótico, ocurre en grande número de chagásicos crónicos, tales como tibieza, angustia y depresión, siendo excepcionales los cuadros de conversión. El sustrato básico es la hiperactividad orgánica, con respuestas motoras exacerbadas a los estímulos ambientales y sociales del día a día, debida a “Ley de Cannon”, en los pacientes con desbalance vago-simpático quienes viven en estado permanente de estrés. En particular, en el paciente con CCC, los cuadros depresivos parecen ocurrir con elevada frecuencia y no son considerados por el médico, por desinformación o incapacidad de respuesta, lo que, inexorablemente, agrava cíclicamente el cuadro de la cardiopatía. Importa notar que el propio diagnóstico de la enfermedad suele agravar en el paciente sus angustias y temores en cuanto a una molestia “incurable y fatal”. Hay por lo tanto que considerar la posibilidad de tales ocurrencias, en búsqueda de alivio e prevención de agravamiento, a través de una buena relación médico paciente del empleo cuidadoso de psicoterapia, de antidepresivos y de ansiolíticos, cuando necesario.